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Aix Les Bains, 15/06/2006 Carlos El Khoury, association RESCUe Etablissements Département de lAin : CH de Belley CH de Bourg en Bresse CH dOyonnax Clinique.

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1 Aix Les Bains, 15/06/2006 Carlos El Khoury, association RESCUe Etablissements Département de lAin : CH de Belley CH de Bourg en Bresse CH dOyonnax Clinique mutualiste dAmbérieu Département de la Drome : CH de Romans CH de Valence Département de lIsère : CH de Bourgoin Jallieu CH de Vienne Clinique Saint Charles Département du Rhône : CH Croix Rousse CH Lyon Sud H Louis Pradel H Edouard Herriot CH Saint Joseph et Saint Luc CH de Tarare CH de Villefranche sur Saône CH Desgenettes CH de Givors Infirmerie Protestante Clinique de la Sauvegarde Clinique du Tonkin Polyclinique de Rillieux Clinique de la Roseraie Hors Rhône-Alpes : CH de Macon

2 Méthodologie délaboration des référentiels RESCUe Évaluation des besoins Charte pédagogique Rédactions des référentiels Validation Diffusion Application Évaluation

3 LOIRE ARDECHE DROME ISERE SAVOIE HAUTE SAVOIE AIN RHONE Grand Lyon Grand Lyon : -Cardio (CI, SU) -Cx Rousse (CI, SU, SMUR) -HEH (SU, SMUR) -Lyon Sud (SU, SMUR) -St Joseph St Luc (CI, SU)) -Desgenettes (SU) -I Protestante (CI, SU) -Cl Sauvegarde (CI, SU) -Cl Tonkin (CI, SU) -Cl Roseraie (SU) -Cl Minguettes (SU) -Cl Rilleux (SU) Grenoble Chambéry Annecy St Etienne Bourg en Bresse Oyonnax Nantua Ambérieu Villefranche s/ S Tarare Givors Bourgoin J Vienne Roussillon Drôme Nord Valence Mâcon Privas Montélimar Roanne RESURCOR Aubenas

4 habitants

5 Enquête médecine durgence > 200 urgentistes 5 SAMU, 14 SMUR, 30 SU 15 USIC, 6 CCI 10% des urgences sont cardiovasculaires 30% des sorties SMUR pour douleur thoracique 56% nont jamais fait de cardiologie 60% des SAU nont pas de protocoles 83% souhaitent mieux travailler avec les cardiologues 80% pensent que la mise en place dun réseau améliore la qualité des soins

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13 Amélioration ? OuiNon Poursuite ttt symptomatique Et : Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) PSE 1 mg/H à augmenter par pallier de 1mg/H chaq 5 min selon PAS Et : Transfert vers « lit scopé » selon disponibilité (cardiologie conventionnelle + télémétrie, ZSCD, USIC périph) ou USIC interventionnelle si indications dangioplastie) 1.Ventilation Invasive / IOT sous ISR 2.Stabilisation 3.Transfert en Réanimation ou USIC interventionnelle Choc cardiogénique cf. protocole Détresse respiratoire ou troubles de conscience ½ assis Et : O2 MHC QSP SaO2 > 92% Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) : bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, tant que PAS > 100 mmHg Et :Furosémide (LASILIX®) : 1 mg/kg, sans dépasser 80 mg Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif) ½ assis Et :CPAP de Boussignac : base de la titration 2cmH2O/5min Objectif 7,5 – 10 cmH2O Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN ® ): bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, stop si PAS 100 mmHg Et : Furosémide (LASILIX ® ): 1 mg/kg, 80 mg maxi Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif) OAP cardiogénique sans signes de choc Critères de gravité ? FR > 30 / min SaO2 < 92% sous O2 (MHC 12 l/min) Impossibilité ou difficulté à parler Muscles accessoires (SCM) Troubles de la conscience (GCS 10 – 14) Killip III Aucun critère de gravitéUn ou Plusieurs critères de gravité

14 Suspicion de DAA Critères cliniques majeurs Douleur aigue médio-dorsale ou antérieure Syncope (= signe dappel) Asymétrie tensionnelle Absence ou asymétrie de pouls AVC associé Critères épidémiologiques 60 – 80 ans HTA Athérosclérose < 40 ans + Anévrisme de laorte connu + Marfan + bicuspidie aortique Objectifs du traitement : PAM 45 – 55 mmHg et FC < Antalgique : Morphine ou Fentanyl (cf. protocole local) 2- Esmolol (Brevibloc) 0,5 mg/kg toutes les 5 min ; puis 0,05 mg/kg/min au PSE ou Propranolol (Avlocardyl) 1 – 10 mg IVL puis 3 mg/h au PSE Diltiazem : 0.25mg/kg puis 5 à 15 mg/h au PSE Si contre-indication + Nicardipine 2.5 mg renouvelable à 10 min, maxi dose cumulée 10 mg ; Puis 2 – 4 mg/h au PSE, adaptation en 0.5 mg/h Si inefficace Patient instablePatient stable Dans lordre et selon disponibilité : -Angio-scanner ou - ETT ou - ETO Transfert en Centre de Chirurgie Cardiaque Transfert à lhôpital local (du SMUR) DAA confirmée ou Examens non dispo Probabilité clinique reste forte et pas dhypothèse diagnostique alternative Probabilité clinique faible ou probabilité moyenne et autre hypothèse diagnostique possible Transfert au bloc opératoire ETO en salle En attente de validation

15 Douleur thoracique Et Sus-décalage ST persistants après 2 bouffées de trinitrine > 0,1 mV dans au moins 2 dérivations périphériques concordantes anatomiquement ou > 0,2 mV dans au moins 2 dérivations précordiales concordantes anatomiquement ou Bloc de branche gauche récent Acide acétylsalicylique (ASPIRINE ® ) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie) Clopidogrel (PLAVIX ® ) : 4 cp = 300 mg Enoxaparine (LOVENOX ® ) : 0,3 ml IVD puis 0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC ou HEPARINE ® : bolus IVD UI qlq soit le poids) puis PSE de UI dans 50 ml de NaCl 9 à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser UI/h (vitesse 2) Ténectéplase (METALYSE ® ) : bolus IV adapté au poids Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie) Clopidogrel (PLAVIX®) : 8 cp = 600 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis 0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC ou HEPARINE® : bolus IVD UI qlq soit le poids) puis PSE de UI dans 50 ml de NaCl 9 à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser UI/h (vitesse 2) Anti-GPIIbIIIa : à l'appréciation de l'angioplasticien Délai douleur – contact médical < 3 heures 3 à 6 heures > 6 heures THROMBOLYSE IMMEDIATE ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Délai contact médical - ponction > 90 min< 90 min Admission directe en salle Favoriser Transfert USIC avec angioplastie 24/24 Accord téléphonique impératif (voir liste contacts) H. Cardio (U51) : H. Croix Rousse (USIC) : H. St Luc St Joseph (standard) : I. Protestante (standard) : Cl. Sauvegarde (standard) : Cl. Tonkin (standard) : Références : ESC 2005, ACC/AHA, CLARITY, EXTRACT-TIMI25 En attente de validation

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18 ThèmeSyndrome Coronaire sans sus-décalage de ST ; PEC des patients à haut risque ProtocoleTraitement / Orientation Modalités de rédactionDiscussion ouverte du …/…/2006 au …/…/2006 sur Date de la synthèse…/…/2006 : version 1.1 Statut : en discussion DomaineServices daccueil durgence et SMUR adhérents aux réseaux RESCUe et RESURCOR Protocole conjoint RESCUe / RESURCOR : Groupe Syndromes Coronaires Aigus Coordinateurs Rédacteurs Dr Xavier Jacob (CHLS) Dr Loïc Belle (CH Annecy) Dr Dominique Savary (SAMU 74) Dr Olivier Capel (SAMU 69) RESURCOR


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