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STRATEGIE DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Illustration par 2 cas cliniques Philippe Lacoste – DESC CTCV 7 Oct.2011.

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1 STRATEGIE DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Illustration par 2 cas cliniques Philippe Lacoste – DESC CTCV 7 Oct.2011

2 1 er Cas clinique : Mr H.R - 58 ans ( ) - IMC: 25,1 (173cm/75kg), 1,9 cm 2 -antécédents: 1999, infarctus inférieur traité par angioplastie (stent nu Coronaire droite 2 ième segment) - facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme sevré (20 PA), hérédité (DC prématuré frère)

3 Histoire De la Maladie -symptomatologie: dyspnée et angor deffort - scintigraphie myocardique: ischémie transmurale, réversible, territoire antéro-septale étendue, ainsi quune séquelle de nécrose inférieure.

4 Bilan pré-opératoire -ECG: sinusal - échographie cardiaque : FEVG 60%, pas de valvulopathie, pas de trouble de cinétique segmentaire. - EDTSA : pas danomalie

5 CORONAIRE Gauche OAG 45 – craniale 25 (« double gauche »)

6 CORONAIRE Gauche OAG 45-caudal 30 (« spider ») Lésion non significative du tronc commun

7 CORONAIRE Gauche OAD 30 Sténose significative de lostium de la première marginale

8 CORONAIRE Gauche face – craniale 30 Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1 ère diag

9 CORONAIRE Gauche incidence à 90 Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1 ère diag

10 CORONAIRE droite OAG 30 Resténose intermédiaire Cdte moy (stent) Occlusion longue IVP Sténose longue RVP

11 Ventriculographie Altération globale FEVG 45% Hypokinésie modérée diaphragmatique

12 Résultats Coronarographie TRI-tronculaire : -IVA: sténose serrée IVA proximale, sténose IVA moyenne, sténose 1 ère diagonale - Cx: sténose 1 ère marginale -Droite: sténose intrastent (2 ième segment), occlusion 3 ième segment Problématique de revascularisation : - Patient jeune en pleine activité professionnelle - réseau extrêmement calcifié

13 GUIDELINES EACTS 2010 indication for revascularisation in stable angina CAD = coronary artery disease; CHF = chronic heart failure; FFR = fractional flow reserve; LAD = left anterior descending; LV = left ventricle; OMT = optimal medical therapy; VD = vessel disease

14 Stratégie de revascularisation Prélèvements greffons: - artère thoracique interne gauche squelettisée - artère thoracique interne droite squelettisée - 2 greffons saphènes internes jambe gauche 4 pontages: - IVA distale par ATI gauche - 1 ère marginale par ATI droite - 1 ère diagonale par greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte) - IVP par un second greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte)

15 Intervention Lensemble du réseau coronaire est excessivement athéromateux et calcifié La face inférieure du massif ventriculaire est le siège de séquelles étendues dinfarctus ancien avec de nombreuses plages de fibrose. Devant la discordance échographie-ventriculographie, le doute a bénéficié au patient (âge), et nous avons proposé une revascularisation complète (avec pontage de lIVP).

16 2 ième CAS CLINIQUE Monsieur M P, né le 26/01/1932 Antécédents : -Cardiopathie ischémique -AOMI (Angioplastie iliaque droite 2010) / Stenose carotide interne gauche 80% ( indication de geste de revascularisation à distance) / Varices membres inférieurs avec dermite ocre sévère bilatérale. -Facteur(s) de risque cardiovasculaire(s): Diabète de type 2 insuline, HTA, Tabac sevré

17 Histoire de la maladie Cardiopathie ischémique à bonne fonction systolique gauche depuis Angioplastie en 2007 IVA1, IVA2, bifurcation Cx-Mg (Stents nus) sur SCA ST-. SCA ST- en mars 2011 sur occlusion Mg1 => nouveau stent nu. Récidive le 28 mars 2011: SCA ST+ latéral sur thrombose de stent => Stent nu dans le stent de la Mg1 + Stent nu sur la Diag1. => en attente dun avis chirurgical sur Bordeaux. Récidive à nouveau le 26 avril à St-Nazaire (vacances) par un SCA ST- Tropo-: Coronarographie le 28/04 sur récidive de la douleur => diagnostic de dissection du Tronc Commun distal => Transfert USIC Nantes pour prise en charge chirurgicale.

18 Guidelines SCA non-ST+

19 Les paramètres préopératoires Echographie préopératoire: FE=60%. Ventricule droit non dilaté. Valve mitrale: Insuffisance mitrale 1/4. Cinétique ventriculaire: Hypokinésie antérieure – latérale Echographie des troncs supra-aortiques: Sténose carotidienne gauche significative (>70%).Coronarographie préopératoire: Tri-Tronculaire

20 Tronc commun Sténose proximale 50-70% du tronc commun. Sténose distale >90% du tronc commun

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22 IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure. Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

23 IVA Sténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure. Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

24 Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

25 Circonflexe Sténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

26 Coronaire Droite Sténose proximale >90% de l'interventriculaire postérieure. Sténose 70-90% de l'artère rétroventriculaire postérieure

27 Problématique de revascularisation Lésions multiples et complexes sur réseau coronariens athéromateux+++ (dissection TC, resténose intra stent…) Varices et dermite ocre bilatérales Pontage marginal à réaliser en distalité

28 Stratégie de revascularisation Prélèvements greffons: - artère thoracique interne gauche squlettiséé - artère thoracique interne droite squelettisée - 1 artère radiale gauche - 1 greffon saphène cuisse gauche 4 pontages: 1.artère 2ème Marginale pontée par l'Artère Thoracique Interne Gauche. 2. artère IVA pontée par l'Artère Thoracique Interne Droite. 3. artère bissectrice pontée par un greffon veineux saphène interne. 4. artère IVP pontée par l'artère radiale gauche.

29 Conclusion Stratégie de revascularisation dépendante de la topographie des lésions, mais aussi des greffons disponibles et des constatations per- opératoires. 1 constante: faire la revascularisation la plus complète possible, tout en prenant en compte : -le terrain (BMI, FEVG,…), -La possibilité dassocier une angioplastie complémentaire

30 Conclusion Problématique et pratique chirurgicale: 1.Quelles artères coronaires ponter ? indications devant coronarographie, écho, épreuve de stress…et les recommandations associés 2.Quels greffons? terrain,disponibilité (insuffisance veineuse), topographie, squelettisé? Radiale?... 3.Quel greffons pour quelles artères? stratégie du 2 ième greffon mammaire (AMIDte dans sinus de theil?, Y?..) attitude devant des calcifications importantes, +/-endarteriectomie?

31 Parfois la problématique de revascularisation peut venir de… La voie dabord :

32 merci


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