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Lartère thoracique interne droite (ATI). Plan Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de.

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1 Lartère thoracique interne droite (ATI)

2 Plan Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

3 Anatomie Origine: artère sub-clavière droite Donne artères intercostales Terminaison: Elle se divise au niveau du 6ème espace intercostal en artère musculophrénique et artère épigastrique supérieure.

4 Plan AnatomieAnatomie Les Montages:Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffonLes risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATILendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droiteRevascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ?Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications:Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation ConclusionConclusion

5 Les montages

6 Montage in situ de lATI sur le réseau gauche Sur la circonflexe via le sinus transverse associé à lATI gauche sur lIVA A court et long terme: Taux de mortalité plus faible Taux de ré intervention à distance diminué. Taux dangioplastie à distance diminué. Heart 2005, Feb;91(2): « Early and late outcome of skeletonised bilateral internal mammary arteries anastomosed to the left coronary system » Bonnachi M J.Thoracic Cardiovasc Surg 2003,Nov « In situ retro caval skeletonized right internal thoracic artrey anastomosed to the circumflex system via transverse sinus: technical aspects and postoperative outcome. » Bonnachi M

7 Greffon libre ou in situ? Les taux de perméabilité similaires à 1 an. Les meilleurs résultats sont obtenus par pontage in situ de lATI droite sur lIVA. Arch Cardiovasc Dis.2009 Oct;102(10): Impact of purely internal thoracic artery T-graft technique on the mode and quality of myocardial revascularization evaluated by early postoperative coronary angiography. Chatel D. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul 25 Angiographic outcomes of right internal thoracic artery grafts in situ or as free grafts in coronary artery bypass grafting. Fukui T.

8 Anastomose ATI droite sur IVA

9 Coronarographie de contrôle post PAC de lATI droite sur IVA:

10 Lartère thoracique interne droite et le Y Le Y avec anastomoses séquentielles permettrait dobtenir une excellente revascularisation en post opératoire dans le cas des sténoses >70% Ann Thorac Surg Jun;83(6): Exclusive internal thoracic artery grafting in triple vessels disease patients : angiographic control. Azmoun A

11 Le Y

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14 Cependant: Taux de perméabilité de lATI droite est inférieure au taux de perméabilité de lATI gauche à 5 ans au contrôle coronarographique. (95,6% pour lATI gauche vs 80% pour lATI droite) Heart Surg Forum. 2005;8(6):E462-7 Using the bilateral internal mammary artery in the left or right coronary system: 5- year comparison of operation techniques and angiographic results. Toker ME

15 Plan Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

16 Les risques de non fonction du greffon Calibre trop petit de lartère thoracique interne droite Lésions diffuses de lartère coronaire pontée Lésions non significatives de la coronaire pontée (< à 60%) Heart 2005 Feb;91(2): Early and late outcome of skeletonized bilateral internal mammary arteries anastomosed to the left coronary system. Bonnachi M

17 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

18 Longue artériotomie de la coronaire avec reconstruction par lATI Solution pour les réseaux coronaires présentant sténoses diffuses. Ann Chir. 1995;49(9): [Complex coronary reconstructions using the internal mammary artery. Technique of surgical angioplasty, preliminary results] Pr BarraJA Journal Cardiothoracic Surgery sept 2009 « Early results of coronary artry bypass grafting with coronary endarterectomy for severe coronary disease »[Jan D Schmitto] J Coll Physicians Surg Pak Jun;19(6): Coronary endarterectomy for severe diffuse coronary artery disease.Zamir Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:52Early results of coronary artery bypass grafting with coronary endarterectomy for severe coronary artery disease

19 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

20 Revascularisation du réseau droit

21 Saphène vs ATI droite : Saphène: aurait meilleure perméabilité à 5 ans chez les patients présentant sténose CD modérée (<75%) (étude suivi sur 5 ans seulement) 87% de non ré occlusion du greffon avec lATI droite. 94,3% dans le groupe saphène pour les sténoses coronaires inférieures à 75%. Ann Thorac Surg 2010, Mar;89(3): Off-Pump right coronary artery bypass with sapheneous vein or in situ internal thoracic internal artery. Yi G

22 Saphène vs ATI droite: Lors du Y: à 6 mois létude du flux de revascularisation ne retrouve pas de différence significative entre les 2 greffons. J. Thoracic Cardiovasc Surg 2010 Feb« Comparaison of fractional flow reserve of composite Ygrafts - with saphenous vein or internal thoracic arteries » Glineur D

23 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

24 Double ou Simple Prélèvement ATI? Lutilisation des 2 ATI diminuerait le taux de mortalité en péri-opératoire et à long terme. 95,4% dans le groupe double ATI (étudié entre 1985 et 1990) 94,8% dans le groupe 1 ATI (gauche) (étudié de 1983 à 1985) 92,8% dans le groupe utilisant les greffons veineux uniquement (de 1980 à 1982) Medical Principles and Practice 2002;11:141–146 Choise of graft material at primary CABG influences cardiac death and reintervention rates [JT Christenson]

25 Double ou Simple Prélèvement ATI? Diminuerait le taux de ré intervention à distance. 1,3% dans le groupe double ATI 8,1% dans le groupe 1 AIT(gauche) 13,6% dans le groupe utilisant les greffons veineux uniquement. Medical Principles and Practice 2002;11:141–146 Choise of graft material at primary CABG influences cardiac death and reintervention rates [JT Christenson] Diminuerait le taux dangioplastie à distance. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Volume 5, Issue 5, 1991, Pages years follow-up for double internal thoracic artery graft [A.C. Fiore] Chest 2003;123; Technical Aspects of Composite Arterial Grafting With Double Skeletonized Internal Thoracic Arteries. Dmitry Pevni, MD; The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1999;117: Two internal thoracic artery grafts are better than one. Bruce W

26 Mais: Pas de différence significative à 5 ans entre: Artère thoracique interne dte Artère radiale Veine Saphène interne Lors de leur utilisation en 2ème greffon associé avec ATI gauche. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, Jan;139(1):60-5;discussion 65-7 Comparable patencies of the radial artery and RITA or saphenous vein beyond 5 years: results from the Radial Artery patency and clinical outcomes trial. [Hayward ]

27 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

28 Double prélèvement des ATI et complications

29 Facteurs de risque Diabète (si prélèvement non squelettisé des ATI) durée dintervention longue J Thorac Cardiovasc Surg; 2008 ;135(3): Risk factors for wound infection after off-pump coronary artery bypass grafting: should bilateral internal thoracic arteries be harvested in patients with diabetes? Nakano J Eur J Cardiothorac Surg Aug;30(2): Does bilateral ITA grafting increase perioperative complications? Outcome of 4462 patients with bilateral versus 4204 patients with single ITA bypass.Gansera B J Thorac Cardiovasc Surg Nov;126(5): Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes.Peterson MD

30 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

31 Double prélèvement ATI et diabète Taux de mortalité péri-opératoire: Lutilisation des 2 ATI chez le diabétique diminuerait la mortalité péri- opératoire: A 30 jours la mortalité dans le groupe 2 ATI + diabétique :3,1% A 30 jours la mortalité dans le groupe 1 ATI+ diabétique : 4,7% J Cardiothorac Surg 2008, June 23;3:35 Double vs single ITA harvesting in diabetic patients : role in perioperative infection rate [Agrifoglio M,] Eur J Cardiothorac Surg Aug;30(2): Does bilateral ITA grafting increase perioperative complications? Outcome of 4462 patients with bilateral versus 4204 patients with single ITA bypass. Gansera Ann Thorac Surg 2003 dec 76(6): « Risk and benefits of bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients »[Takashi Hirotani,]

32 Double prélèvement ATI et diabète Risque de médiastinite : Augmenté si prélèvement pédiculisé Diminué si prélèvement squelettisé Possiblement diminuée si prélèvement partiel ATI droite Ann Thorac Surg Jan;81(1): Benefit of partial right-bilateral internal thoracic artery harvesting in patients at risk of sternal wound complications.Zeitani J Interact CardioVasc Thorac Surg 2007, Aug « Does bilateral ITA harvest increase the risk of mediastinite? »[I. Toumpoulis,] J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Nov;126(5): Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. Peterson MD Ann Thorac Surg 2010 Feb;89(2): « Effect of skeletonization of the ITA for coronary revascularization on the incidence of sternal wound infection.Saso

33 Double prélèvement ATI et diabète Taux de mortalité (étude entre janvier 1991 et Janvier 2003) Mortalité groupe double ATI: 1,7% Mortalité dans le groupe simple ATI: 1,6% Taux dévènements cardiaque post- opératoire: Pas de différences significatives sur la survenue dévènements cardiaques ( SCA ) entre lutilisation de 1 ou 2 ATI chez le diabétique dans le suivi à 5 ans Ann Thoracic Surg 2003 dec;76(6): Risk and benefits of bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients [Takashi Hirotani,]

34 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

35 Double prélèvement ATI et ATCD dirradiation Pas de différence histologique sur ATI Instabilité sternale plus fréquente Ann Thorac Surg 2007, Nov;84(5): Quality of ITA graft after mediastinal irradiation [Gansera]

36 PLAN Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon Lendartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD dirradiation Conclusion

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38 Balance bénéfices/risques Adapter la prise en charge selon lespérance de vie du patient.


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