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Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire Anne-Lorraine Bouquiaux Interne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS.

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1 Chirurgie coronaire et antiagrégant plaquettaire Anne-Lorraine Bouquiaux Interne chirurgie cardiaque CHU Trousseau, TOURS

2 Recommandations ESC 2010 Angioplastie + stent nu (en dehors SCA) : 4 à 6 sem aspirine et clopidogrel 4 à 6 sem puis aspirine à faible dose bittt 1 an en labsence de risque hémorragique élevé (2B) Angioplastie + stent actif : 1an aspirine et clopidogrel 1an puis aspirine à faible dose bithérapie à vie en labsence de saignement ou de problème de tolérance (grade 2C) SCA (ST+ ou AI/ST-) : 1 an aspirine et clopidogrel 1 an puis aspirine à faible dose 1 an aspirine et prasugrel 1 an puis aspirine à faible dose (ST+). Recommandation indépendante de la revascularisation.

3 6% des décès post-opératoire sont seulement attribués au saignement (Eikelboom Circulation 2009) Tous les patients ont tendance à arrêter les AAP pendant tout leur traitement (Pocock Circulation 2010) Braunwald E 2005 Et si on opère! En chirurgie, le risque hémorragique fait peur !

4 Risque hémorragique chirurgical faible conserver laspirine = conserver au moins un AAP, si le patient est sous bithérapie, idéalement laspirine (GRADE 1+ Accord fort). poursuivre le traitement = poursuivre le traitement, si le patient est sous aspirine seule (GRADE 1 + Accord fort). remplacer par de laspirine clopidogrel en monothérapie = remplacer par de laspirine, si le patient reçoit du clopidogrel en monothérapie et que la chirurgie ne peut pas être réalisée sous ce médicament (GRADE 1 + Accord fort) Recommandations en période péri-opératoire poursuite de laspirine Risque hémorragique périopératoire élevé = interruption du clopidogrel avec poursuite de laspirine (GRADE 2+ Accord faible).

5 161 cas de thrombose tardive de stent actif 118 SCA et 18 morts 48 patients : arrêt asa + clopidogrel (ensemble ou lun après lautre) => 75% thrombose 75% thrombose < 10 jours => 39% thrombose 39% thrombose < 5 jours 94 patients : arrêt clopidogrel seul => 6% thrombose 6% thrombose < 10 jours => 2% thrombose 2% thrombose < 5 jours Délai dapparition dune thrombose de stent après larrêt du traitement Délai médian de 7 jours si arrêt des 2 AAP Délai médian de 122 jours si arrêt clopidogrel mais aspirine poursuivie

6 chirurgie après 5 jours darrêt Si patient sous AAP, il est recommandé de réaliser la chirurgie après 5 jours darrêt, de façon à réduire le risque hémorragique tout en limitant le risque thrombotique (GRADE 1+ Accord faible). pas détudes démontrant un bénéfice HBPMAVK Il nexiste pas détudes démontrant un bénéfice de la prescription dune HBPM ou dune AVK en substitution de laspirine ou dune thiénopyridine pour diminuer le risque ischémique. reprise précoce du traitement AAP Après la chirurgie > faire une reprise précoce du traitement AAP sil a été interrompu. Une dose de charge peut être indiquée en cas de risque thrombotique élevé (GRADE 2+ Accord fort). Recommandations en période péri-opératoire

7 Mécanismes daction

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9 A. Migliorini Circulation 2009 Test de réactivité plaquettaire après 600 mg de Clopidogrel chez 215 patients ayant subi une angioplastie avec pose de stent actif Survie Thromboses stents 3 fois plus de morts à 3 ans 4 fois plus de thromboses à 3 ans => 18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle ! (n=40) => 18,6 % patients : activité plaquettaire résiduelle ! (n=40)

10 Même action: métabolite actif = action sur les récepteurs plaquettaires Différence: prodrogues et leur pharmacocinétique 2 -10% sur les Rc P2Y12100% sur les Rc P2Y12 Les Thiénopyridines : pharmacocinétique

11 IPP Polymorphismes génétiques

12 AMM européenne et française (janv. 2010) SCA + ATC immédiate ou non En association avec laspirine pendant 12 mois Contre indications : ATCD DAVC/AIT Insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) Saignement pathologique avéré Précautions demploi : 75 ans, < 60 Kg (dose dentretien de 5mg, mais non évaluée) Pontages coronaires ou chirurgie non cardiaque prévus rapidement Insuffisance rénale (élimination 68%) Grossesse et allaitement (déconseillé) Pas ou peu dinterférences médicamenteuses (CYP450) Pas ou peu de conséquences biologiques et cliniques si polymorphismes Prasugrel - Efient®

13 Mega Jessica L., Circulation 2009 Le polymorphisme naffecte pas lefficacité biologique ou clinique du prasugrel, à linverse du clopidogrel (Mega, NEJM 2009) 1466 patients

14 TRITON -TIMI patients SCA + ATC CV death,MI,stroke Décès CV-IM-AVC Hémorragies majeures (pontages exclus) Pour 1000 patients 23 IDM 6 Hémorragies Majeures

15 Lancet 2008 A 1 an 0,74 vs 2,05% A 1 an 1,22 vs 2,27% A 1 mois 0,42 vs 1,44% Stent nu Stent actif A 1 mois 0,75 vs 1,66%

16 Etude dune sous population SCA ST+ (3534 patients randomisés) Résultats identiques Etude dune sous population de patients ayant subi un pontage coronarien dans les 30 premiers jours suivant leur SCA + ATC > hémorragies post-op: PrasugrelClopidogrel pontage coronaire (437) 14,1% (655mL/12h) 4,5% (500mL/12h) Arrêt AAP 3 jrs avant 26,7%5% Arrêt AAP 4 à 7 jrs avant 11,33%3,3% Arrêt AAP > 7 jrs avant 3% Risque hémorragique identique

17 En résumé Le clopidogrel Résistances Résistances : 20 à 40 % (2% clopidogrel se fixent aux plaquettes) Polymorphismes génétiques Polymorphismes génétiques de lenzyme 2C19 du cytochrome P450 Probable interaction IPP - clopidogrel (EMEA et FDA) Le prasugrel : (TRITON) thiénopyridine mieux absorbée autre thiénopyridine mieux absorbée, peu ou pas dinteractions et de résistances Plus efficace après SCA + angioplastie Plus efficace après SCA + angioplastie, mais plus de saignements majeurs

18 Test dagrégation plaquettaire Le Verify Now P2Y12 - permet de déterminer la réponse indivuelle dun patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit linhibiteur de P2Y12 prescrit. - mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence dinducteurs (ADP), en déterminant lantiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène. spécifique - Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifique et reproductible que les anciens tests. Le Verify Now P2Y12 - permet de déterminer la réponse indivuelle dun patient à sa propre thérapie antiplaquettaire, quel que soit linhibiteur de P2Y12 prescrit. - mesure le niveau de blocage du récepteur P2Y12 en présence dinducteurs (ADP), en déterminant lantiagrégation plaquettaire des plaquettes du patient à des microbilles recouvertes de fibrinogène. spécifique - Il est utilisable en salle de KT, est plus spécifique et reproductible que les anciens tests.

19 Protocole APP en chirurgie cardiaque CHU Tours apsirine 3 à 5 jours Si monothérapie apsirine = arrêt aspirine 3 à 5 jours avant la chirurgie clopidogrel5 jours Si bithérapie aspirine + clopidogrel = arrêt clopidogrel 5 jours avant la chirurgie + poursuite asprine prasugrel7 jours Si bithérapie aspirine + prasugrel = arrêt prasugrel 7 jours avant la chirurgie + poursuite asprine Exceptions: URGENCE Le premier mois suivant un SCA et/ou ATC : patient sous bithérapie risque thrombotique majeur DISCUTER la revascularisation chirurgicale au deuxième mois

20 Lavenir... AAP = traitement efficace et nécessaire AAP ayant un antidote ticagrelor AAP avec une demi vie courte (ticagrelor) cangrelor autre voie dadministration (cangrelor)

21 Merci de votre attention

22 La double dose de Clopidogrel mg est inefficace chez les mauvais répondeurs : effet biologique limité et effet clinique inexistant ATC + stents actifs 5429p : VN P2Y12 41% mauvais répondeurs Pas de SCA Étude RECLOSE2: les SCA ayant une forte réactivité plaquettaire résiduelle après clopidogrel ont un mauvais Pc ! (mortalité cardiaque et thrombose de stent) 2,3% Mort CV IDM Th Stent

23 GRACE Registry CURE Eikelboom Circulation 2006 ACUITY Manoukian JACC 2007 CRUSADE Alexander JAMA 2005 Saignement et/ou Transfusion après SCA => augmentation mortalité

24 3146p diabétiques /13608p Prasugrel vs Clopidogrel DCV,IDM,AVC thrombose stent p Bénéfice clinique net >> coronariens diabétiques sous Prasugrel ! pas de surrisque hémorragique

25 43 patients randomisés après SCA


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