Cœur et anesthésie Un probléme de santé publique 9 millions danesthésies / an en France 14 % population / an 8- 10 anesthésies / français(es) % de la.

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2 Cœur et anesthésie Un probléme de santé publique 9 millions danesthésies / an en France 14 % population / an 8- 10 anesthésies / français(es) % de la population concernée par an - Homme 70 ans : 32 % - Femme 75 ans : 25 %

3 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque 1990 2009 Du risque vital …….. au risque fonctionnel qui conditionne lespérance de vie –Fonction myocardique ++++ –Fonction rénale –Fonction cérébrale

4 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque Détection et traitement de linstabilité coronaire postopératoire Optimisation du traitement médical pré et post opératoire

5 Délai entre la fin de la chirurgie et la troponine anormale

6 Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postopératoires ACEIAspirineB-Statine Stress adrénergique +++ Inflammation +++ Hyperagrégabilité ++++++ Dysfonction endothéliale ++ Plaque rupture ++

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8 % 0 5 15 4.8 10.1 20 DECREASE III LDL (p < 0.001) and hs-CRP (p 0.001) were lower in statin armLDL (p < 0.001) and hs-CRP (p 0.001) were lower in statin arm Incidence of adverse events was similar Patients undergoing noncardiac vascular surgery were randomized to fluvastatin XL or placebo, in addition to beta-blockers.. Results Conclusions Perioperative statin therapy was associated with improved outcomes in high-risk patients undergoing noncardiac vascular surgery Dr. Don Poldermans at ESC 2008 (p = 0.016) Fluvastatin XL (n = 250) Placebo (n = 247) (p = 0.039) 5 10 15 20 10.9 19.0 % 0 Myocardial ischemia CV death or MI 10

9 2009 Propensity Score and Intraoperative variables Adjusted Relative Risk [95% CI] P Value Number of Patients Needed to Treat Death 0.34[0.15; 0.75]0.00844 Cardiac Death 0.28[0.09 ; 0.87]0.02881 Myocardial Infarction 0.57[0.35 ; 0.92]0.02333 Renal Failure 0.64[0.40 ; 0.98]0.04730 Stroke 0.11[0.02 ; 0.68]0.018141 Effets Bénéfiques Etude EPOIC Efficacité Per-Opératoire InConditionnelle des Statines

10 Améliorer le risque cardiaque de la chirurgie Statines : Effets inconditionnels Bêtabloquants : effets conditionnels –Bénéfiques : si pas dévènements circulatoires per opératoires –Délétères si contraintes circulatoires peropératoires

11 Gestion pré et peropératoire des médicaments cardiovasculaires I. Rénine Angiotensine Bêta -StatinesAspirin e Arrêt préopératoire - Risque - Rebond ---- ++ + ++++ Poursuite - Bénéfice - Risque -+-+ ++ - +++ - +-+-

12 670 Opérés de chirurgie aortique Années2001 - 2003 2004 -2006 Reprise du traitement Reprise du transit Reprise précoce n491171 Médiane Reprise 5 jours 1 jour

13 670 opérés de chirurgie Aortique Traitement chronique par les Statines Risque relatif dinfarctus post- opératoire Pas de traitement ( 40 %)1 Traitement arrêté ( 18 %)1,9 Traitement poursuivi ( 32 %)0,4 Effet rebond des statines à larrêt post-opératoire du traitement

14 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Optimisation du traitement médical pré et post opératoire Si insuffisance coronaire post opératoire ( troponine > 0 ) –Intensification du traitement médical de linsuffisance coronaire – Prévention secondaire de la maladie coronaire +++++

15 Absence dévénements cardiaques (%) Temps (jours) P=0.002 Traitement de Sortie est équivalent au traitement du patient à 1 an dans plus de 70 % des cas Absence délévation de troponine Post-Opératoire Appariement 1:2 sur le risque préopératoire ET les complications per- opératoires Elévation de Troponine ET Intensification du traitement Elévation de Troponine Pas de modification du traitement pré-opératoire

16 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Maintien de la stabilité circulatoire per et postopératoire Revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque Détection et traitement de linstabilité coronaire postopératoire Optimisation du traitement médical pré et post opératoire

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18 Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de laspirine Pré op sous traitement

19 Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de laspirine Pré op sous traitement Chirurgie après arrét 5 jours

20 Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. de laspirine Pré op sous traitement Chirurgie après arrèt 5 jours Post op après reprise

21 Cinétique de la fonction plaquettaire après pré op. et reprise post op. du clopidogrel

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23 Prise en charge pré, per et postopératoire des opérés à risque cardiaque Efficacité préemptive, préventive, curative, inconditionnelles, sans effet délétére peri opérétoire des statines sur le risque de lopéré. L Optimisation pré et postopératoire du traitement cardiovasculaire des opérés à risque est la clé de la réduction du risque cardiaque post opératoire.