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Recommandations SFAR / SFC / ACC /AHA Prise en charge du coronarien pour chirurgie non cardiaque Le 3 MAI 2012 Préparé par: Dr SAMET Daprès le cas clinique.

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1 Recommandations SFAR / SFC / ACC /AHA Prise en charge du coronarien pour chirurgie non cardiaque Le 3 MAI 2012 Préparé par: Dr SAMET Daprès le cas clinique RAC de V Piriou et P Abaladejo

2 2 Cas clinique Homme de 70 ans, 55 kg HTA contrôlée Coronaropathie stable Deux stents actifs sur lIVA il y a 6 mois Diabète NID ATCD daccident ischémique transitoire en 2002

3 3 Cas clinique Il présente une arthropathie de la hanche très invalidante Il consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de réaliser une prothèse totale de hanche Le patient insiste pour être opéré rapidement en raison de douleurs importantes à la mobilisation

4 4 Quelles sont vos recommandations quant à la date dintervention ? 1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence 2) vous proposez de reporter lintervention dans 6 mois 3) il ny a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois 4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an Cas clinique

5 5 Quelles sont vos recommandations quant à la date dintervention ? 1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence 2) vous proposez de reporter lintervention dans 6 mois 3) il ny a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois 4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an Cas clinique

6 Effet du délai de la mise en place des endoprothèses pharmaco-actives sur les événements cardiaques post-opératoires 6 Registre de 520 patients avec un stent pharmaco-actif Evènement cardiaque majeur (%) Délai entre la mise en place du stent pharmaco-actif et la chirurgie (j) Rabbitts, et al. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596– > 366

7 7 Cas clinique Lintervention est donc reportée 6 mois plus tard. Traitement: Aténolol 50 mg : 1 cp le matin Amlopidine 5 mg : 1 gel le soir Irbésartan-Hydrochlorothiazide-150 mg/12,5mg : 1cp le matin Glucophage: 1cp matin-midi-soir Atorvastatine 40 mg : 1 cp le matin Aspirine 75 mg : 1 sachet le matin Clopidogrel 75 mg : 1 cp le matin

8 8 Cas clinique 1- Atenolol : Que faites-vous de ce traitement ? Avant lintervention : date et posologie de la dernière prise ? Quand le reprenez-vous ?

9 9 Accord fort RFE - Médicaments cardiovasculaires Bêta-bloquants Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsquil est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de lintervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible

10 > < >105-10<5 Fréquence cardiaque moyenneVariation absolue de la fréquence cardiaque Ischémie myocardique (% des patients) Feringa, et al. Circulation 2006 ; 114 : Rôle de la dose de β-B et du contrôle de la FC sur les ischémies myocardiques périopératoires 55,7 % 30,6 % 15,4 % 44,9 % 35,1 % 14,4 % Ischémie myocardique (% des patients)

11 Augmentation de la mortalité après sevrage périopératoire des β- B 11 Etude prospective multicentrique en chirurgie vasculaire (N=711) Conclusion : Ne pas arrêter les β-bloquants Proposer une administration IV si voie orale impossible Sous-utilisation des β -bloquants Hoeks, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : % score de Lee J Chir.J sortieOR Usage continuoui 0,4 Arrêtouinon3,7 Débutnonoui0,8 Non usagenon Réf Arrêt Non usage Début Usage continu Mortalité cumulée (%) Mois après chirurgie Log rank p < La mortalité à 1 an augmente après un arrêt périopératoire des β-bloquants

12 12 Fleisher, et al. JACC 2006 ; 47 ; RFE - American College of Cardiology Continuer le traitement chronique par β -bloquant Classe I (grade C)

13 13 Cas clinique 2- Amlodipine : Que faites-vous de ce traitement ? Avant lintervention : date et posologie de la dernière prise ? Quand le reprenez-vous ?

14 RFE - Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs calciques 14 La poursuite dun traitement par inhibiteur calcique est recommandée durant la période périopératoire. En cas de traitement par vérapamil, le risque dhypotension et de bradycardie,doit être pris en compte Accord fort

15 15 Brabant SM et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1388–92 Tolérance des β- et inhibiteurs calciques ARA-2ß- ou ICaIEC Hypotension artérielle (%) 100*6067 Hypotension artérielle sévère (%) 33*0 4 Vasopresseurs éphédrine (mg) néosynéphrine (µg) 21 ± 3* 170 ± 80* 10 ± ± 80 7 ± ± 29 * p < 0,05 ARA-2 vs ß- ou ICa ou vs IEC

16 16 Inhibiteurs calciques Pas dhypotension sévère liée au traitement Bon contrôle de la PA en préopératoire Pas de réduction de lincidence de lischémie myocardique périopératoire En pratique : Administration avec la prémédication A reprendre en labsence dhypotension et dhypovolémie 1. Brabant, et al. Analg 1999 ; 88 :1388 –92 2. Sears, BJA, 1994

17 17 Cas clinique 3- Irbésartan-hydrochlorothiazide : Que faites-vous de ce traitement avant lintervention ?

18 18 Bertrand M et al. Anesth Analg 2001 ; 92 : 26–30 Etude prospective randomisée N=37, chirurgie vasculaire Davantage dhypotensions Hypotension plus longues Davantage de traitements vasoconstricteurs La recommandation darrêter les ARA2 le jour précédant la chirurgie peut se justifier Les antagonistes des récepteurs de langiotensine II (ARA2) doivent-ils être arrêtés avant chirurgie ? Induction pré-opératoire min Pression systolique (mmHg) ARA2 arrêté (n=18) AIIA poursuivi (n=19) * * * * p < 0,

19 19 RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans Il est recommandé darrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de lhypertension artérielle Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre dune insuffisance cardiaque grave. Le risque dhypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte

20 20 RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans Un délai de 12 heures semble être suffisant pour diminuer lincidence des hypotensions Le protocole anesthésique devra préserver au mieux la volémie efficace et inclure une titration des besoins anesthésiques Les inhibiteurs du SRAA seront repris en post- opératoire dès la restauration dun état hémodynamique satisfaisant et en absence de dysfonction rénale évolutive

21 RFE- Médicaments cardiovasculaires Diurétiques 21 Il est recommandé de ne pas administrer les diurétiques le matin de lintervention. Accord fort (Il est souhaitable de contrôler la kaliémie)

22 22 Cas clinique 4. Atorvastatine : Que faites-vous de ce traitement avant lintervention ?

23 23 RFE_Médicaments Inhibiteurs de lHMG CoA réductase: ….Statines Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines. Celui-ci doit être administré le soir précédant lintervention et repris le soir de lintervention En cas dinterruption du transit intestinale, et en labsence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique Accord fort

24 24 Heeschen, et al. Circulation 2002 ; 105 : STATINES Fréquence de survenue des événements : mortalité, IDM (%) Période de suivi (jours) Statines poursuivies Pas de statines Statines arrêtées

25 25 Cas clinique 1 an Que fait-on des antiplaquettaires dans le cadre des 2 stents pharmacoactifs sur lIVA posés il y a 1 an chez ce patient qui a une indication de PTH ?

26 26 Lancet 2000 ; 355 : 1295–302 Prévention de lembolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde avec de faibles doses daspirine : Etude Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Étude randomisée, 148 centres, patients, fracture de hanche Pas dévénement hémorragique majeur Ces résultats fournissent de bons éléments de preuve pour envisager lutilisation de laspirine en pratique courante chez un large éventail de patients chirurgicaux ou médicaux, à haut risque de thrombose veineuse, et de le continuer tout au long de la période de risque accru. Aspirine et orthopédie n = 6 679Aspirine 160 mg/j préop-35 j n = 6 677Placebo Variables dhémorragiesAspirinePlaceboDifférence (ET)p Volume redons (moy, ml) (4)NS Hb (moy. g/dl) 2,32,00,2 (0,03)p<0,0001 Vol GR transfusés (moy. ml) (9)p<0,0001

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28 28 Risque hémoragique Dans tous les cas, lintervention doit être reportée au-delà de 6 semaines dun syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible Majeur Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Intermédiaire Intervention réalisable sous ASA seule Mineur Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Majeur Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Modéré Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours RFE - Risque hémorragique de lintervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) EC : endoprothèse coronaire pharmaco-active

29 29 Cas clinique Dans le cas du patient présent, Le risque hémorragique est intermédiaire (possibilité de réaliser lintervention sous aspirine) Le risque thrombotique est important (le risque augmente inversement au délai entre la mise en place du stent et la chirurgie)

30 30 Cas clinique On conseille donc : De retarder la chirurgie et dopérer le patient 1 an après la mise en place du stent De prévoir de lopérer sous aspirine, en arrêtant le clopidogrel le plus brièvement possible (5 jours) avec reprise précoce. Dexpliciter la balance risque hémorragique / risque thrombotique au patient, et dimpliquer le chirurgien, lanesthésiste, le cardiologue, et éventuellement un hémobiologiste dans la discussion. De consigner cette discussion pluridisciplinaire dans le dossier.

31 Cas clinique Concernant lévaluation pré opératoire vous demandez quoi comme examens complémentaires ?

32 Cas clinique ECG Rx Thorax ETT de repos, Scintigraphie, Echo de stress, coronarographie, IRM, coroscanner !!!!! ?????

33 Il est recommandé dévaluer le risquepéri-opératoire, chez un patient à risque de maladie coronaire et opéré dune intervention de chirurgie non cardiaque sur les critères suivants (GRADE 1+ Accord fort) : risque lié à lintervention chirurgicale risque lié à létat cardiaque du patient capacité à effectuer un effort. Evaluation préopératoire

34 Risque cardiaque périopératoire = Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie - Antécédents du patient: Score de Lee - Capacité à faire un effort (réserve fonctionnelle)

35 Score de risque cardiaque de Lee Calcul du score de Lee classique Facteur de risque Calcul du score de Lee clinique 1 pointChirurgie à haut risque définie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra péritonéale 1 pointCoronaropathie définie par un antécédent dinfarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de nitrés, une onde Q sur lECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif 1 point Insuffisance cardiaque définie par un antécédent dinsuffisance cardiaque congestive, dœdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique 1 point Antécédent daccident vasculaire cérébral ischémique ou daccident cérébral ischémique transitoire 1 point Diabète sous insulino-thérapie 1 point Insuffisance rénale chronique définie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L) 1 point

36 - chirurgie à faible risque (Evt <1%): Xie superficielle, mammaires, ophtalmologiques, ambulatoire endoscopiques. -chirurgie à risque intermédiaire -(Evt 1-5%) Xie intra/rétro péritonéales, thoraciques, carotidiennes, tête - cou, orthopédique, prostatique à fort potentiel hémorragique - chirurgie à risque majeur (Evt > 5%) Xie aortiques, vx majeures, vx périphériques. Xie de fracture de hanche du sujet âgé Risque selon le type de chirurgie

37 Score de Lee clinque 0-1 (vasculaire) ou 0-2 (non vasculaire) Chirurgie Urgente Chirurgie à risque intermédiaire ou élevéChirurgie à bas risque Patient stable Patient instable - Retarder la chirurgie - Discussion collégiale - Traitements spécifiques Score de Lee 2 (vasculaire) ou 3 (non vasculaire) Capacité fonctionnelle Bonne Mauvaise Tests dischémie - Discuter lopportunité dune éventuelle revascularisation - Traitement médical optimisé - Surveillance pré et post-opératoire rapprochée Chirurgie sans examen complémentaire Optimisation du traitement médical pré-opératoire Chirurgie Non Urgente Patient stable - +

38 Aptitude Physique (Echelle de Dukes) METs VO 2 estimée ( ml/kg/min) Activité physique réalisable sans symptôme Risque Chirurgical estimé Excellente > 10> 35 Natation Tennis en simple Ski de fond Athlétisme Basketball Faible Très bonne à bonne – 35.0 Jouer au tennis en double, au football Danser Gros travaux dentretien dans la maison Courir sur une courte distance Monter en haut dune colline Monter 2 étages ou plus Marcher rapidement sur terrain plat Modérée – 24.5 Monter 2 étage Faire du ménage Faible < 4< 14 Marcher sur terrain plat à 3-5 km/h Marcher à lintérieur de son domicile Faire sa toilette, shabiller, manger Intermédiaire à élevé Non évaluable ??Aucune

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40 Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. See Clas... Fleisher L A et al. Circulation 2007;116:e418-e500 Copyright © American Heart Association

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44 Echocardiographie de repos Il nest pas recommandé de prescrire une échocardiographie de repos pour évaluer le risque coronaire péri-opératoire dun patient. (GRADE 1- Accord fort) Indication: Dyspnée, évaluation de la fonction VG, souffle cardiaque, valvulopathie, HTAP

45 POST OPERATOIRE (Lee clinique 2) (GRADE 1+ Accord fort) Il est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique 2) et opéré dune intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé, (GRADE 1+ Accord fort) la pratique dun ECG. le dosage de la troponine Ic. la mesure du taux dhémoglobine Il nest pas recommandé de réaliser chez le patient à risque de maladie coronaire et opéré dune intervention de chirurgie à risque élevé, le dosage sanguin postopératoire (GRADE 1- Accord fort): De la myoglobine. De lisoenzyme CK-MB. Du BNP et/ou de NT-proBNP. De la CRP et/ou de la hsCRP

46 Conclusions Recommandations simples Recommandations pratiques Recommandations mixte: Cardio / Anesth-réa MERCI


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