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Constantin Filip Cest-tu mon cœur, docteur? MCAS et angine stable en 2013… Dernières lignes directrices américaines (Nov. 2012) et algorithmes de prise.

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1 Constantin Filip Cest-tu mon cœur, docteur? MCAS et angine stable en 2013… Dernières lignes directrices américaines (Nov. 2012) et algorithmes de prise en charge

2 2. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Paru le: 20 NOVEMBRE From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons

3 FHQ: forte recommendation, haute qualité des données probantes FMQ : forte recommendation, qualité moyenne des données probantes FQF : forte recommandation, qualité faible des données probantes Forte recommendation : -le bénéfice clairement excède de risque -le risque clairement excède le bénéfice

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5 Angine typique (définitive) Douleur ou inconfort rétrosternal dune qualité/durée charactéristiques (<30 min) Provoquée par leffort ou le stress émotionnel Soulagée par le repos ou la NTG Angine atypique (probable) 2 critères sur 3 Douleur « non-cardiaque » 1 critère ou moins

6 La caractérisation OPQRST clinique de la douleur thoracique devrait toujours être associée au questionnaire sur les facteurs de risque pour la maladie ischémique coronarienne Classifier stable versus instable Instable si au repos, classe fonctionnelle III ou IV de novo, classe III ou IV crescendo

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8 Non modifiables Âge Sexe (homme>femme) ATCD familiaux

9 Modifiables Tabagisme Dyslipidémie Sédentarité Excès de poids Hypertension Diabète

10 Classes fonctionnelles : Société Canadienne de Cardiologie Classe I : symptômes lors defforts importants, rapides ou prolongés (>7mets) Classe II : limitation légère, marche rapide >2 pâtés de maison, monter >1 palier descalier (5-7 mets) Classe III : limitation marquée, marcher 1-2 pâtés plat, monter un palier descalier (2-5 mets) Classe IV : incapacité ± symptômes aux repos (<2 mets)

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12 Première question : Comment doit-on évaluer un patient avec DRS qui suggère une maladie cardiaque ischémique? Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou dinfarctus du myocarde si le diagnostic est positif? Troisième question : Quelle devrait être lapproche pour combattre les facteurs de risque qui contribuent à la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique? Quatrième question : Quel est le rôle de la revascularisation dans la réduction de morbidité et de mortalité associée à la maladie coronaire ischémique? (pas couvert dans cette présentation) Cinquième question : Comment les symptômes cliniques dangine devraient-ils être « managés » avec la pharmacothérapie?

13 Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: /

14 Noter que les études inclues dans la revue de la littérature sont publiées avant Novembre 2011 le temps de rédiger/éditer/publier les articles. R1-28 pour Diagnostic R1-48 pour Management

15 (R1) Faire lhistoire et lexamen physique pour établir la probabilité PRÉ-test de maladie coronarienne ischémique stable FQF

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18 (R4) Faire un ECG de repos, sauf si la douleur thoracique a une cause non-cardiaque évidente FMQ

19 (R5) Faire un ECG à leffort si lECG de base est interprétable et un fonctionnement physique au moins modéré ou sans comorbidité invalidante FQF

20 BBG complet Pacemaker pré-excitation (Wolff-Parkinson-White) >1mm dépression onde ST au repos Hypertrophie VG

21 (R6) Faire un stress test avec échocardiographe / perfusion de radionucléide si lECG est non- interprétable FMQ

22 (R9) Faire un stress test pharmacologique nucléaire ou avec écho cardiaque si incapable datteindre un niveau de fonctionnement physique modéré ou présence de comorbidité incapacitante FMQ

23 (R11) Faire un écho cardiaque en plus si histoire dinfarctus, ondes Q pathologiques, signes ou symptômes dinsuffisance cardiaque, arythmies ventriculaires complexes, ou souffle cardiaque non diagnostiqué. FMQ

24 Date of download: 2/16/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Diagnosis of patients suspected of having ischemic heart disease. CCTA = computed coronary tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = echocardiography; IHD = ischemic heart disease; MPI = myocardial perfusion imaging; UA = unstable angina; UA/NSTEMI = unstable angina/non–ST-segment elevation myocardial infarction. * See Table 2 of reference 2 for short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with UA/NSTEMI. CCTA is reasonable only for patients with intermediate probability of IHD. Figure Legend:

25 Figure 1. Le diagnostic chez les patients à risque de maladie cardio- ischémie

26 Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou dinfarctus du myocarde si le diagnostic dMCAS est entretenu? Le score Duke (avec protocole Bruce) Langiographie

27 Cavéat : ECG à leffort NB. Les B-bloqueurs ne devraient pas être données 2 jours avant le test (sevrés si possible pour éviter rebond) (idéalement). La sensibilité du test est relativement faible (autour de 50%) alors si la suspicion clinique est forte, ne pas choisir lépreuve deffort par ECG, mais par une méthode par imagerie.

28 (R21) … pour les survivants dun sudden cardiac death ou V-tach/fib. FMQ (R22)… pour linsuffisant cardiaque de novo (chez pt auparavant stable) FMQ (R23)… pour angine stable sévère FQF (R24)… pour angine stable dont les tests révèlent un risque grave FQF

29 Date of download: 2/16/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Risk assessment of patients with stable ischemic heart disease. CCTA = coronary computed tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = electrocardiography; LBBB = left bundle branch block; MPI = myocardial perfusion imaging. Figure Legend:

30 Figure 2. Lévaluation du risque des patients avec maladie cardio-ischémique stable.

31 Troisième question : Quelle devrait être lapproche pour combattre (les facteurs de risque qui contribuent à) la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique?

32 R1 à 3 : sans grand intérêt (R4) Gras saturés <7% des calories totales Gras trans <1% des calories totales Cholesterol <200mg par jour FMQ

33 R5 Statines (si non contre-indiqué, et toléré). FHQ

34 R9 Encourager à faire min dactivité aérobique en intensité modérée, (e.g. marche rapide), 5x/sem (préférablement die). FMQ Faire un programme médical supervisé (réhab cardiaque) si haut risque. FHQ

35 R10 IMC ou tour de taille qvisite IMC 18.5 à 24.9 (kg/m 2 ) tour de taille <40 po (hommes) <35 po (femmes) (Caucasien) FQF

36 R12-16 Estrogène pour femmes ménopauséesFHQ Vitamine C, E, B-caroteneFHQ Folate/B6/B12 avec ou sans homocystéinémie FHQ Chélation (EDTA)FQF Ail, sélénium, chromium FQF (*Pas pour cette indication (MCAS)… en connaissez-vous dautres)

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38 R17 En absence de C-I, lAAS mg est à continuer indéfiniment chez le patient atteint de maladie ischémique coronarienne. FHQ

39 Contre-indications à lAAS: Relatives Allergies aux AINS Syndrome asthme / rhinite /polypes nasaux

40 R18 Le Clopidogrel (Plavix) est une alternative raisonable si lAAS nest pas indiqué. FMQ

41 R20 Thérapie avec un Beta-bloqueur devrait être initiée et continuée pour 3 ans chez tous les patients post-IM ou -SCA si FVG normale. FMQ

42 R21 Métoprolol, carvedilol ou bisoprolol devraient être utilisés si FVG<40% avec insuffisance cardiaque ou IM antérieur sauf si contre- indiqué. FHQ

43 Contre-indications aux beta-bloqueurs: Absolues Bradycardie sévère Bloc atrioventriculaire haut degré sick sinus syndrome Insuffisance cardiaque réfractoire Relatives Bronchospasme, MAP active (vasodilatation)

44 Beta-bloqueurs: Attention chez diabétiques type I Cessation abrupte dangereuse Viser 1-3 semaines de sevrage Risque dinfarctus, sudden death rebond

45 R22 Un IECA est recommandé si HTA avec DB/FE<40% et/ou IRC si pas contre-indiqué FHQ

46 IECA Contreindications Angioedème/allergie Sténose rénale artérielle Sténose aortique sévère

47 R23 ARA, si IECA indiqué et non-toléré. FHQ

48 R24 Vaccin annuel influenza! FMQ

49 R25 Les beta-bloqueurs sont le premier choix. FMQ

50 R26 Les ICC ou nitrates avec action-prolongée lorsque beta-bloqueurs sont contre-indiqués ou non-tolérés. FMQ

51 Effets secondaires des beta-bloqueurs : Nausée, diarrhée, bronchospasme, fatigue étourdissement (*hypotension/orthostatique), dyspepsie, céphalée, intolérence au froid/Raynaud, dysfonction érectile. hypoglycémies

52 R27 Les ICC ou nitrates action-prolongée, en combinaison avec beta-bloqueurs si échec aux beta-bloqueurs seuls. FMQ

53 R28 La nitroglycérine SL ou spray devrait être utilisée pour le soulagement immédiat. FMQ

54 R29 Lacupuncture nest pas recommandé comme alternative. FQF

55 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Guideline-directed medical therapy for patients with stable ischemic heart disease. ACCF = American College of Cardiology Foundation; ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHA = American Heart Association; ARB = angiotensin-receptor blocker; ASA = aspirin; ATP III = Adult Treatment Panel III; BP = blood pressure; CCB = calcium-channel blocker; CKD = chronic kidney disease; JNC VII = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Institute; NTG = nitroglycerin. * The use of bile acid sequestrant is relatively contraindicated when triglyceride levels are 200 mg/dL or greater and is contraindicated when triglyceride levels are 500 mg/dL or greater. Dietary supplement niacin must not be used as a substitute for prescription niacin. Figure Legend:

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57 Date of download: 2/16/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Revascularization to improve survival of patients with stable ischemic heart disease. Figure Legend:

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59 Date of download: 2/16/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157(10): doi: / Revascularization to improve symptoms of patients with stable ischemic heart disease. CABG = coronary artery bypass grafting; PCI = percutaneous coronary intervention. Figure Legend:

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61 Articles en question (1,2) 1.Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Sankey Williams, Paul Dallas, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ; Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine Nov;157(10): Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Paul Dallas, Sankey Williams, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ; Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine Nov;157(10): UpToDate.com (3) DCC 26 (Ulaval) (4)


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