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Bases fondamentales de lanesthésie Pr Jean Mantz Service dAnesthésie et de Réanimation Chirurgicale Hôpital Bichat, Paris.

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1 Bases fondamentales de lanesthésie Pr Jean Mantz Service dAnesthésie et de Réanimation Chirurgicale Hôpital Bichat, Paris

2 Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994 Pour tout patient dont létat nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes: 1. Une consultation préanesthésique, lorsquil sagit dune intervention programmée. 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie 3. Une surveillance continue après lintervention 4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à lintervention ou à lanesthésie effectuée.

3 Aspects réglementaires de lanesthésie Consultation plusieurs jours avant lintervention qui ne se substitue pas à la visite pré- anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant lintervention Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens Monitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés Passage obligatoire en SSPI

4 Evaluation préopératoire Mortalité péri-opératoire Mortalité totalement liée à lanesthésie: 1/ anesthésies Lévaluation du risque périopératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité post-opératoire

5 Evaluation du risque cardiovasculaire Le risque de mortalité post-opératoire dorigine cardiovasculaire dépend: –du terrain (pathologie sous-jacente) –de la tolérance à leffort –du contexte chirurgical

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7 Terrain: classification ASA ASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite lactivité (angor, BPCO, ATCD dIDM) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 patient dont lespérance de vie nexcède pas 24h

8 Evaluation du risque cardiovasculaire Tolérance à leffort: le patient peut-il monter au moins un étage ? Geste chirurgical à risque: –Modifications volémiques importantes (chirurgie aortique) –Contexte de lurgence

9 Evaluation pré-opératoire: lacte chirurgical (ACC/AHA) Chirurgie à haut risque –Majeure (intrapéritonéale ou intrathoracique) en urgence –Chirurgie aortique, vasculaire, hémorragique Chirurgie à risque modéré –Endartériectomie carotidienne, chirurgie céphalique –Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique non vasculaire –Chirurgie orthopédique lourde, chirurgie prostatique Chirurgie à risque faible –Chirurgie endoscopique, superficielle, ophtalmologique –Chirurgie du sein

10 Tolérance de la valvulopathie à leffort NYHA (N Engl J Med 1996; 334: ) Score de Duke (Am J Cardiol 1989; 64: 651-4) Insuffisance cardiaque Périmètre de marche Peu sévère m Modérée m Sévère<150m 1 METActivités sédentaires de la vie courante 4 METMonter un étage sans sarrêter 7 METSport

11 Evaluation du risque Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire aigu, une insuffisance cardiaque Rechercher et équilibrer une hypertension artérielle Rechercher et équilibrer un asthme Rechercher une allergie médicamenteuse Rechercher des critères dintubation difficile (score de Mallampati, distance thyro-mentonnière)

12 Evaluation préopératoire Information au patient (+++) –techniques danesthésie et leurs risques –passage en SSPI –Techniques danalgésie post-opératoire Facteurs de risque de NVPO Examens complémentaires en fonction du cas

13 Choix des agents et techniques Anesthésie générale Avantages: –Contrôle des voies aériennes –Amnésie –Stabilité hémodynamique Inconvénients: –Risque dinhalation –Risque de choc anaphylactique Anesthésie locorégionale Avantages: –Evite lintubation (obstétrique) –Excellente analgésie Inconvénients: –Echecs –Accidents très rares, mais gravissimes

14 Observation. Femme de 55 ans, chirurgie pariétale. Anesthésie péridurale, ablation du KT à H12. Bas de contention, pas danticoagulants. Premier lever (H30): malaise, chute, arrêt circulatoire, décès.

15 Choix des agents et techniques Aucun bénéfice démontré de lAG ou de lALR en termes de morbi/mortalité Choix en fonction du rapport risque/bénéfice au cas par cas. Ne pas imposer au patient ce quon ne simposerait pas à soi-même… Une anesthésie générale est TOUJOURS POSSIBLE

16 DOSSIER N° 1 Les faits (1) Femme de 33 ans - mère de 3 enfants. Cure d hypertrophie mammaire + liposuccion axillaire et des flancs. Consultation pré-anesthésique : pas d antécédents particuliers - examen normal. Induction anesthésique : Etomidate-Fentanyl- Hypnovel-Tracrium - intubation sans problèmes - ventilation mécanique + Desflurane. Mise en décubitus ventral.

17 DOSSIER N° 1 Les faits (2) Absence de l anesthésiste pendant quelques minutes de la salle d opération (pour un besoin physiologique). Alarme déclenchée par bradycardie (40/min). Retour de l anesthésiste : cyanose de la patiente constatée. Retournement de la patiente - Massage cardiaque externe - ventilation en O 2 pur - retour en 10 à 20 minutes à un état cardiovasculaire satisfaisant. ECG - tachycardie sinusale - Echocardiographie : hypokinésie globale du ventricule gauche - normalisation en 2 semaines. Pas de réveil - encéphalopathie post-anoxique. Etat végétatif irréversible.

18 DOSSIER N° 1 L expertise (1) 1. Interprétation des faits hypoxie + inefficacité circulatoire - causes respiratoires. problèmes liés à l intubation : extubation accidentelle, plicature de la sonde. débranchement du respirateur, dysfonctionnement de l appareil. inhalation de liquide gastrique. accident de surpression

19 DOSSIER N° 1 L expertise (2) - causes cardiovasculaires. surdosage anesthésique. diminution du retour veineux par mauvaise installation. cardiopathie sous-jacente. L hypothèse d une hypoxie d origine respiratoire paraît la plus probable.

20 DOSSIER N° 1 L expertise (3) 2. Les responsabilités - absence d information sur les risques - absence de l anesthésiste de la salle d opération - couverture de 2 salles d opération au moment des faits, sans IADE - mauvaise organisation de l activité médicale par l établissement ?

21 Prémédication Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant lintervention. Objectifs: le patient doit être: –non anxieux –sédaté, mais réveillable –coopérant La simple visite préanesthésique a une certaine efficacité anxiolytique

22 Buts de la préparation pharmacologique Anxiolyse (+++) Analgésie (éventuellement) Tamponnement de lacidité gastrique ( si risque dinhalation) Diminution des besoins en anesthésiques

23 Agents de la prémédication Benzodiazépines –Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants –Dépresseurs respiratoires –Pic daction retardé et durée daction longue (diazepam, lorazepam) –Pic daction rapide et durée daction courte (midazolam) Hydroxyzine –Sédatif, non anxiolytique, non sédatif, non amnésiant, pas de dépression respiratoire –Action rapide et fugace Morphine –Analgésique et sédatif –Pic daction 45 à 90 min après linjection. Nausées, dépression respiratoire

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26 En pratique La visite préanesthésique: toujours ! La veille au soir: Temesta 2.5 ou 1 mg per os Le matin de lintervention: Atarax 100 mg avant le début de lintervention dans une gorgée deau Tagamet ou Raniplex effervescent si estomac plein PAS DATROPINE+++ Anesthésie ambulatoire: pas de prémédication

27 Règles du jeune préopératoire Aucun solide, jus dorange, café au lait 6h avant linduction Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusquà 3h avant lintervention

28 Interférences médicamenteuses Quelles sont les interférences médicamenteuses à redouter pour une anesthésie ? Faut-il maintenir ou interrompre un traitement avant une anesthésie ? Que faire dans le contexte de lurgence ? Manque de données de la médecine factuelle Nouveaux médicaments!

29 Interférences médicamenteuses Pharmacocinétiques –Absorption –Distribution –Métabolisme –Elimination Pharmacodynamiques –Additivité –Potentialisation –Antagonisme

30 Interférences pharmacocinétiques Cytochrome P450 3A4: –compétition entre le lalfentanil et de nombreux médicaments (antiarythmiques, ciclosporine, antibiotiques…) –Problème des antituberculeux (INH): risque dhépatite cytolytique mortelle. –Eviter les halogénés, les inducteurs, les agents dont la clearance délimination dépend avant tout de lactivité du cytochrome P450 –Privilégier les anesthésiques dont la clearance délimination dépend avant tout du débit sanguin hépatique, et non du cytochrome P450.

31 Interférences pharmacodynamiques Dose drogue B Dose drogue A Antagonisme Synergie Additivité

32 Idée générale Le risque de déséquilibre de la maladie initiale est supérieur au risque dinterférences médicamenteuses avec les agents de lanesthésie.

33 Médicaments antithrombotiques: AVK Anticoagulants de type AVK (Sintrom, Tromexane, Previscan) Le risque hémorragique est vital et domine tous les autres Hospitalisation du patient Arrêt plusieurs jours avant lintervention et contrôle du TP. Substitution par lhéparine sodique, calcique ou HBPM selon le cas. En urgence: vit K, PPSB, PFC

34 Médicaments antithrombotiques: antiagrégeants plaquettaires Irréversibles Aspirine (Aspegic, Kardegic) Dipyridamole (Persantine) Ticlopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix) Réversibles Flubiprophène (Cebutid)

35 Antiagrégeants plaquettaires: en pratique Le risque hémorragique est considéré comme prépondérant, mais sans aucun élément de la médecine factuelle de haut niveau de preuve. Arrêt plusieurs jours avant le jour de lintervention Substitution par le Cebutid (50 mg X 2/j) ou les HBPM (non validé) En urgence: desmopressine (Minirin) en iv lent Attention à lanesthésie périmédullaire +++ Temps de saignement: aucun intérêt

36 Médicaments cardiovasculaires Insuffisance coronarienne Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Le risque de déséquilibre de la pathologie par interruption du traitement est supérieur au risque dinterférences médicamenteuses.

37 Médicaments de linsuffisance coronarienne Linterruption brutale dun traitement anti- angineux (β-bloquant) expose au risque de mort subite ou d accident cardiaque gravissime. Le traitement est donc poursuivi quoi qu il arrive jusqu au matin de l intervention. Adapter en cons é quence le monitorage perop é ratoire (être invasif en cas d acte chirurgical avec modifications vol é miques importantes).

38 Médicaments de linsuffisance coronarienne Β-bloquants –Diminuent la VO2 myocardique (bradycardisants) –Limitent l activation adrenergicque perop é ratoire (intubation, sternotomie) –Am é liorent la survie des patients à haut risque cardiovasculaire –Masquent signes de l hypovol é mie Anticalciques –Vasodilatateurs art é riels, effets additifs avec les halog é n é s –Diltiazem chornotrope -, isoptine inotrope - D é riv é s nitr é s : vasodilatateurs veineux IEC, AT2I : vasodilateurs mixtes

39 Autres médicaments cardiovasculaires Insuffisance cardiaque : –poursuivre le traitement jusquau matin de lintervention HTA : –poursuite du traitement car limitation des variations hémodynamiques peropératoires si HTA bien équilibrée (AVC, infarctus) –Possibilité de supprimer un β-bloquant le matin de l intervention en cas de chirurgie h é morragique chez un sujet non coronarien Diurétiques : à supprimer (troubles hydroélectrolytiques, hypovolémie) Antiarythmiques : à maintenir (diminution des troubles du rythme peropératoires)

40 Inhibiteurs de lenzyme de conversion 1. Vasodilatateurs mixtes 2. Limitent la réponse vasopressive alpha 3. Bradycardisants (reset du baroreflexe) Prescrits dans –linsuffisance cardiaque –lHTA –Linsuffisance coronarienne

41 IEC et anesthésie (Coriat et al (1992) Augmentent lincidence des épisodes hypotensifs à linduction Ne limitent pas lélévation de pression artérielle à lintubation, à la sternotomie, au réveil Pas de risque de rebond hypertensif à leur arrêt.

42 IEC: en pratique Si insuffisance cardiaque ou insuffisance coronarienne: –les maintenir jusquau matin de lintervention – choisir une technique danesthésie préservant la meilleure stabilité hémodynamique possible –Adapter le monitorage peropératoire Si HTA pure: les arrêter avant lintervention en fonction de leur durée daction.

43 Autres médicaments à maintenir jusquau matin de lintervention Médicaments de lasthme Médicaments antiparkinsoniens Médicaments psychotropes

44 Le réveil de lanesthésie

45 Le passage en SSPI est une obligation médicolégale (décret du 5 décembre 1994). Le bon fonctionnement du matériel de la SSPI est vérifié au quotidien et consigné sur un registre.

46 Objectifs de la SSPI Assurer la récupération des grandes fonctions vitales Confort et sécurité –Analgésie –Traitement des NVPO Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical

47 Conséquences de lanesthésie sur les grandes fonctions vitales Ventilation Circulation Conscience Autres: –Thermorégulation –Plaque motrice

48 Ventilation Dépression ventilatoire (anesthésiques) Atélectasies Troubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… HYPOXEMIE +++

49 Circulation Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Dépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

50 Hypertension artérielle Se rencontre chez les hypertendus en pré- opératoire, surtout si lHTA est mal équilibrée Rechercher une cause évidente: douleur, agitation sur le tube… Traitement: –Uniquement si chiffres menaçants et volémie corrigée –Titrer les hypotenseurs (Loxen)

51 Conscience La récupération dun état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. Troubles: –Retards de réveil –Agitation, confusion

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57 Confusion/délire/agitation post-opératoire Eliminer une cause évidente: –Douleur intense, globe vésical, curarisation résiduelle Rechercher de principe et traiter une cause organique +++ –Hypoxémie –Hypotension artérielle –Troubles métabolique (Na, glycémie, Ca) –Sepsis –Médicaments –Pathologie neuropsychiatrique décompensée (Parkinson) –AVC –Delirium tremens, syndrome de sevrage

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59 Autres problèmes en SSPI Hypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de lEVA

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61 Monitorage minimal en SSPI Scope PA non invasive SpO2 FR Température EVA ou EVS Curaromètre

62 Durée minimale de surveillance en SSPI 1h00 si le patient a eu des antiémétiques 1h30 pour un patient qui a été intubé 2h00 après disparition dun spasme laryngé ou en cas dadministration danalgésiques morphiniques

63 Critères de sortie de la SSPI Score dAldrete –5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression artérielle, conscience, coloration) –Score de 10 = sortie Score danesthésie ambulatoire –5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls, FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné) –Score de 8 = sortie

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