La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen."— Transcription de la présentation:

1 Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen

2 Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques Risques infectieux Risques infectieux Bactériens Bactériens Viraux Viraux Creutzfel-Jakob?? Creutzfel-Jakob?? Risques immunologiques Risques immunologiques Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

3 Prix dun culot en 2008 = 179 euros

4

5 Des donneurs en baisse… En 2006 : donneurs avec 1.67 don par donneur En 2006 : donneurs avec 1.67 don par donneur PSL transfusés en 2006 pour patients en France PSL transfusés en 2006 pour patients en France PSL pour patients en 2006 en Normandie PSL pour patients en 2006 en Normandie

6 Les techniques dépargne sont dactualité mais… Elles doivent être évaluées en terme : Elles doivent être évaluées en terme : Defficacité Defficacité De risque De risque De coût De coût

7 1 ère étape… Connaître la probabilité dêtre transfusée : Connaître la probabilité dêtre transfusée : Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du seuil transfusionnel décidé Du seuil transfusionnel décidé

8 Exemple… Femme de 60 kg Femme de 60 kg Ht la veille = 40% Ht la veille = 40% Seuil transfusionnel = 30% Seuil transfusionnel = 30% Perte autorisée = VST (60x65) x ( ) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30% Perte autorisée = VST (60x65) x ( ) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%

9 Choix dune technique dépargne Si pertes prévisibles > pertes tolérables Si pertes prévisibles > pertes tolérables Discuter la mise en place dune technique dépargne sanguine Discuter la mise en place dune technique dépargne sanguine

10 Dabord respecter les règles simples Lutte contre LHYPOTHERMIE Lutte contre LHYPOTHERMIE Réduit laggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation Réduit laggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation

11 Méta analyse 36° vs 34° Méta analyse 36° vs 34° Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)

12 Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)

13 Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

14 Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

15

16 Techniques en pré opératoire EPO EPO Transfusion autologue programée Transfusion autologue programée

17 EPO AMM limitée à la chirurgie orthopédique AMM limitée à la chirurgie orthopédique Patient modérément anémique (10

18 EPO Respect des contre indications : Respect des contre indications : HTA non contrôlée HTA non contrôlée Hypersensibilité à la substance active Hypersensibilité à la substance active Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques ATCD récents dAVC ou dIDM ATCD récents dAVC ou dIDM

19 EPO Mode daction : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques Mode daction : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques Conditionné par les stocks de fer disponible Conditionné par les stocks de fer disponible

20 Dans la chirurgie orthopédique majeure The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996

21 En remplaçant la TAP par lEPO, pas daugmentation de la transfusion allogénique

22 EPO : risques thrombotiques ??? Orthopedics, De Andrade et Coll Effets thrombotiques de lEPO dans la chirurgie orthopédique majeure Arrêt cure quand HB>15g/dl

23 Transfusion Autologue Programmée Prélévement du sang du malade avant lintervention Prélévement du sang du malade avant lintervention 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines Prescription de fer et dEPO associés Prescription de fer et dEPO associés

24 Contre Indication TAP Hb<11g/dl Hb<11g/dl Infection latente ou patente Infection latente ou patente Malade porteur dune sonde urinaire à demeure Malade porteur dune sonde urinaire à demeure Cardiopathie Cardiopathie Angor Angor RA serré RA serré

25 TAP : Efficacité Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis 6 études randomisées (933 patients) Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés) Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

26 TAP : Inconvénients Difficultés pratiques de mise en place Difficultés pratiques de mise en place Contraintes pour le patient Contraintes pour le patient Anémie pré opératoire Anémie pré opératoire Incidents liés aux prélévements Incidents liés aux prélévements Surcoût important Surcoût important

27

28 Hémodilution isovolémique pré opératoire Prélévement de sang total juste avant lintervention Prélévement de sang total juste avant lintervention Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

29

30 Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients Risques ischémiques de lhémodilution extrême Risques ischémiques de lhémodilution extrême Retransfusion dagents de lanesthésie ? Retransfusion dagents de lanesthésie ? Problème des gestions des unités non transfusées Problème des gestions des unités non transfusées Hémodilution extrême et troubles de lhémostase Hémodilution extrême et troubles de lhémostase

31 Récupération Type cell saver Type cell saver Intérêt si pertes sanguines>750 ml Intérêt si pertes sanguines>750 ml

32

33 Récupération : controverses En chirurgie carcinologique : En chirurgie carcinologique : Existe un risque in vitro Existe un risque in vitro Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et dapparition de métastase Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et dapparition de métastase Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue

34 Récupération : controverses En chirurgie septique ou contaminée En chirurgie septique ou contaminée Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries A considérer comme une contre indication A considérer comme une contre indication

35 Récupération post opératoire Récupération du sang de drainage après simple filtration Récupération du sang de drainage après simple filtration Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot permet de récupérer environ 1 CG permet de récupérer environ 1 CG

36 Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine Mode daction : Mode daction : Agit sur de nombreux systèmes biologiques Agit sur de nombreux systèmes biologiques Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires Activité inhibitrice de la thrombine Activité inhibitrice de la thrombine Demi vie courte ; nécessité dune administration continue Demi vie courte ; nécessité dune administration continue Attention aux risques danaphylaxie Attention aux risques danaphylaxie

37 Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

38 Aprotinine en chirurgie cardiaque

39

40 Acide Tranexamique : Exacyl Inhibiteur dun site de fixation de la fibrine sur la plasmine Inhibiteur dun site de fixation de la fibrine sur la plasmine Efficace pour réduire les besoins transfusionnel Efficace pour réduire les besoins transfusionnel En chirurgie cardiaque En chirurgie cardiaque Laupacis, Anesth Analg 1997 Laupacis, Anesth Analg 1997 En chirurgie orthopédique En chirurgie orthopédique Cid et al, Transfusion 2005 Cid et al, Transfusion 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005

41 Dans la chirurgie de scoliose chez lenfant : Sethna, Anesthesiology 2005

42 Acide Tranexamique Pas daugmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures Pas daugmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures Pas danaohylaxie Pas danaohylaxie Coût dérisoire (100 fois moins cher que laprotinine) Coût dérisoire (100 fois moins cher que laprotinine)

43 Place du Fer en post opératoire En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de lérytropoïèse, donc une augmentation des besoins en fer En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de lérytropoïèse, donc une augmentation des besoins en fer En post opératoire, phenomènes inflammatoires En post opératoire, phenomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de labsorption digestive du fer Baisse de labsorption digestive du fer Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineux Intérêt du fer intraveineux

44 Fer en post opératoire Peu détude Peu détude Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique

45 Fer IV en pré opératoire ?? Theusinger et coll, Anesthesiology 2007 Theusinger et coll, Anesthesiology mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie Augmentation de lHb de 1.0+/- 0,6 g/dl Augmentation de lHb de 1.0+/- 0,6 g/dl

46

47 Quels objectifs dhématocrite??? Normes AFSSAPS Normes AFSSAPS Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans HB 7 g/dl si absence de comorbidités HB 7 g/dl si absence de comorbidités

48 Oui mais Lienhard etcoll, Anesthesiology 2006

49 Et la réhabilitation??? Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 Un niveau élevé dhémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur Un niveau élevé dhémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur

50 Lépargne transfusionnel : un travail déquipe CHU Rouen ; 50 patients en 2007 CHU Rouen ; 50 patients en % dHb < 13g/dl la veille de lintervention 40% dHb < 13g/dl la veille de lintervention Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas Mise en place de protocole déquipe Mise en place de protocole déquipe

51 Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien - date dintervention - prévoir consultation danesthésie 30 à 45j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA Consultation danesthésie : - si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection dEPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention Dans tous les cas : NF la veille de lintervention Post-opératoire - Hémocue en fin dintervention et H1 en SSPI - si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion - si PTG ou reprise : NF en SSPI à H1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2 - Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J0 J2 - Hb > 12 g/dl : abstention - Hb > 13 g/dl : abstention - NF J1, J3, J7 :- transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge 65 ans Hb 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb seuil de transfusion et non réalisé en SSPI


Télécharger ppt "Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen."

Présentations similaires


Annonces Google