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Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique DES dAnesthésie Réanimation-Septembre 2005 Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud –

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1 Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique DES dAnesthésie Réanimation-Septembre 2005 Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud –

2 Définition du Diabète Maladie caractérisée par un désordre métabolique résultant en une hyperglycémie, conséquence dun déficit de production dinsuline ou dune combinaison dune résistance à linsuline avec une sécrétion compensatoire insuffisante Glycémie à jeun > 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glycémie > 200 mg/dl Type I: destruction des cellules B Type II: déficit et/ou résistance

3 Épidémiologie 6 ème cause de mortalité au USA Décès dorigine cardiovasculaire en 1 er Incidence type I constante à 0,4% Incidence type II a doublé en 10 ans, 8- 10%, doublera dans les 10 prochaines années pour atteindre 30 à 40% si rien nest fait

4 Physiopathologie

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6 Hyperglycémie: équilibre dynamique entre lexcès de production hépatique et la clairance du glucose par utilisation (cerveau 50%, Tissus maigre 30%, Tissus adipeux 10% et GR 10%) et par élimination rénale Sajoute une hyperproduction de glucagon dans le Type I La captation cellulaire est normale ou haute Lutilisation peut être diminué par les corps cétoniques qui prennent sa place dans le cycle de krebs (cycle futile)

7 Physiopathologie

8 Complications du diabète Identiques en fréquence et en gravité quelque soit le type de diabète Collagène: « Stiff joint syndrome » Neuropathie: sensitive ou sensitivo motrice, associée parfois à une dysautonomie avec parésie gastrique, de la vessie, diarrhées, hypotension posturale…

9 Complications du diabète Néphropathie: 30 – 40% des diabétiques de type I évolueront vers linsuffisance rénale terminale Infections et cicatrisation –Altération de limmunité cellulaire Cardiovasculaires:

10 Complication du diabète

11 Complications du diabète Relation linéaire entre la glycémie à ladmission et la mortalité après un infarctus du myocarde Relation directe entre glycémie à jeun et risque cardiovasculaire (AVC, mort subite, infarctus) Relation entre la glycémie et la taille de linfarctus ou de lAVC (expérimentalement)

12 Un challenge métabolique Réponse au stress chirurgical par les hormones cataboliques: cortisol, hormone de croissance, catécholamines, glucagon hyperglycémie Interruption de lalimentation Altération de la conscience mesures de contrôle répétées Altération circulatoire altération de labsorption sous-cutanée de linsuline

13 Mise au point Histoire du patient –Type?, depuis quand?, comorbidités, traitements… Examen physique –Signe de la prière? Contrôle et le suivi de la maladie –Hb Glycosylée (< 7-9%) Evaluation du risque cardiovasculaire:

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19 Mise au point Information du patient sur les risques –Cardiovaculaires –Intubation –Infection

20 Plan danesthésie Consignes de jeûne –Détection du syndrome dysautonomique par lHRV? –Peu deffets documentés sur les prokinétiques 6 heures strictes

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22 Plan danesthésie Consignes de jeûne –Détection du syndrome dysautonomique par lHRV? –Peu deffets documentés sur les prokinétiques 6 heures strictes Induction –Séquence rapide au moindre doute ou fibroscopie

23 Plan danesthésie Traitements habituels –À maintenir jusquà la veille de lintervention –Pas dIEC le matin –Introduction des béta-bloquants –Statine ? Sauf… –Metformine (Glucophage®…) –Sulfamides (Diamicron®…)

24 Plan danesthésie Contrôle de la glycémie –Dans quelles limites?

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26 Plan danesthésie Contrôle de la glycémie –Dans quelles limites? –Danger de lhypoglycémie masquée par lanesthésie!!! Et en réa, est-ce différent???????????????????????

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28 Plan danesthésie Contrôle de la glycémie –Dans quelles limites? –Danger de lhypoglycémie masquée par lanesthésie!!! –Comment? Moitié de la dose le matin En premier au bloc G5% à 100 ml/h

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30 Dans tous les cas, noubliez pas de purger la ligne de perfusion

31 En Per opératoire Assurer une volémie correcte Contrôler les glycémies régulièrement pour les chirurgies majeures et/ou longues ALR ?? Morphiniques à fortes doses pour diminuer la réponse hormonale au stress Normothermie…

32 En Post opératoire Assurer une volémie correcte Contrôler les glycémies régulièrement Normothermie… Reprise alimentaire et des traitements habituels le plus rapidement possible Pas de surveillance ECG ou de la troponine systématique Au moindre doute comme un nouveau déséquilibre glycémique soins intensifs

33 Take Home Message Fréquent, –de plus en plus… Le risque est proportionnel au déséquilibre glycémique et à sa durée –Pas au type de diabète… Le risque est cardiovasculaire Les patients doivent être mis sous bétabloquant

34 Take Home Message Le contrôle glycémique doit être sévère Linterruption des traitements habituels et de lalimentation la plus courte possible (Fast tracking anesthesia)

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