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Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire Dr Philippe DURAND Clinique Bizet Paris Clinique du Val dOr Saint-Cloud Dr Liliana HENAO Clinique du Val.

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1 Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire Dr Philippe DURAND Clinique Bizet Paris Clinique du Val dOr Saint-Cloud Dr Liliana HENAO Clinique du Val dOr Saint-Cloud

2 Épidémiologie La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec lâge Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche dâge Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans

3 Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation coronaire pré-opératoire Revascularisation coronaire post-opératoire

4 Stratification du risque cardiaque Type de chirurgie vasculaire Antécédents cardiaques Symptômes Examens complémentaires Capacité fonctionnelle

5

6 Importance des paramètres cliniques SCORE de Boersma et al Age > 70 ans Angor clinique Antécédents dIDM Antécédents dinsuffisance cardiaque Antécédents dAVC Diabète Insuffisance rénale Daprès Boersma et al, JAMA 2001 ; 285:

7 Décès/infarctus (%) Score clinique ,0 0,4 2,2 0,8 4,5 1,6 9,2 3,4 18 7, Faible risque Moyen/haut risque Daprès Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: Placebo Bêta-bloquant

8 Capacité fonctionnelle

9 Examens complémentaires (1) ECG de repos Recherche dune ischémie, dune HVG et de troubles du rythme ou de conduction Biologie NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique

10 Examens complémentaires (2) Échographie cardiaque Fonction VG Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments Risque relatif décès et IDM X 5 Examen quasi-systématique +++

11 Examens complémentaires (3) Épreuve deffort Examen daccès rapide Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale Bonne VPN : 90 % Faible VPP

12 Examens complémentaires (4) Scintigraphie myocardique +++ Intéressante si lépreuve deffort nest pas réalisable ou non contributive Mesure très précise de la fonction VG VPN 99% VPP 20% Échographie de stress Renseignements similaires Moins accessible

13 Examens complémentaires (5) Scanner coronaire : Place à déterminer Pas de renseignements fonctionnels sur lischémie Interprétation difficile en présence de calcifications importantes Double lecture radiologue + cardiologue indispensable

14 Place de la coronarographie Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevé Evaluation du risque de SCA Stratégie de revascularisation Mais : Examen souvent techniquement difficile en raison du terrain polyvasculaire Nécessite un opérateur entraîné Abord radial à privilégier

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16 Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire. Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire.

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20 200 patients coronariens ou à risque Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire) Aténolol avant et prolongé après la sortie

21 100% 92% 90% 79% 100% 88% 83% 68%

22 Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire. Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire.

23 Revascularisation préopératoire Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ? Quels patients revasculariser? Les patients à risque majeur Les territoires myocardiques importants Sténose du TC Sténose dun gros tronc proximal Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG

24 Revascularisation préopératoire par angioplastie Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ? Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité dun ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an) Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs Stents nus privilégiés en vue dune chirurgie vasculaire rapide

25 Revascularisation préopératoire Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de langioplastie avec stent nu ? Après le risque de thrombose Avant celui de la resténose Deux semaines après larrêt du Plavix 5 à 6 semaines après langioplastie

26 Revascularisation postopératoire Patients à risque coronaire faible Bonne fonction VG Tests dischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie

27 Conclusion (1) Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques

28 Conclusion (2) La maladie coronaire sévère nest pas une contre- indication à la chirurgie vasculaire même à haut risque Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée


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