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Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire lurgentiste ? Pr Alain FURBER Service de Cardiologie, CHU Angers UPRES EA 3860, Université

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1 Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire lurgentiste ? Pr Alain FURBER Service de Cardiologie, CHU Angers UPRES EA 3860, Université dAngers

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3 Les progrès dans la prise en charge des SCA Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques Les progrès technologiques –Angioplastie coronaire et stent –Thrombo-aspiration La prise en charge du risque ischémique La prise de conscience du risque hémorragique La nécessité de travailler en réseau de soins –Time is muscle (golden hour)

4 Cocktail idéal dans lATC primaire ? Complications ischémiques –Thrombose aiguë de stent Complications hémorragiques Coût / Efficacité Les protocoles possibles sont nombreux –Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor –HNF, HBPM, Bivalirudine –Abciximab

5 ASSENT IV-PCI 40 %

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7 Le risque ischémique SCA ST+ Thrombose de stent pour les SCA ST+ –Les nouveaux antiagrégants –Leffet pro-agrégant des thrombolytiques Réocclusion précoce après fibrinolyse –ATC précoce Arrêt des traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires –Complications hémorragiques majeures

8 Le risque hémorragique Complications hémorragiques et SCA –Fréquentes –Facteurs prédictifs connus de longue date : Age, sexe, IR, ATCD de saignement Anti-GPIIbIIIa, erreurs de dosage des anti-thombotiques Accès vasculaire –Cest le prix à payer pour une prise en charge « efficace et moderne » des SCA Mais les complications hémorragiques sont associées à une augmentation de la mortalité !

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11 Les traitements anti-thrombotiques Héparine non fractionnée (HNF) Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) –Enoxaparine (Lovenox) Bivalirudine (Angiox) Fondaparinux (Arixtra) Rivaroxabam (Xarelto) Thombo-aspiration

12 3602 pts with STEMI with symptom onset 12 hours UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Aspirin, thienopyridine R 1: 1 Emergent angiography, followed by triage to primary PCI, CABG or medical therapy 3006 pts eligible for stent randomization R 3: 1 Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stent Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years

13 HORIZONS-AMI: Results

14 HORIZONS-AMI 3 ans

15 Saignements majeurs Bivalirudine

16 Les leçons de HORIZONS-AMI Augmentation du taux de thromboses aiguës de stent au cours de 24 premières heures HORIZONS-AMI NEJM 2008

17 Cortese B et al. Am J Cardiol 2011; 108:1220 Registre 5 centres dATC

18 Switching from UFH/Enox to Bivalirudin Results from the ACUITY trial White HD et al. Am JACC 2008; 51: mn après arrêt HNF 8 h après arrêt HBPM

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24 Traitement anti-thrombotique SCA ST+

25 Les limites du Clopidogrel Inhibiteur du récepteur P2Y12 plaquettaire –Prodrogue doit être métabolisée (cytochromes P450 hépatiques et surtout le CYP2C19) pour être active –Délai daction de plusieurs heures –Dose de charge de 600 mg : 2 h Niveau dinhibition de lagrégation plaquettaire –Faible avec variabilité inter-individuelle importante –Polymorphismes génétiques du cytochrome CYP2C19 –Interaction des IPP qui inhibent le CYP2C19

26 Etude TRITON-TIMI 38 Prasugrel inhibiteur des récepteurs plaquettaires à lADP P2Y12 Les patients de létude : –SCA ST- à risque modéré à élevé Score de gravité TIMI 3 DT 10 mn dans les 72h Déviation ST > 1 mm et/ou Augmentation des troponines –SCA ST+ ATC primaire < 12h SCA ST+ > 12h ATC dans les 14 jours

27 Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20): All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary Endpoint and TIMI Major Bleeds Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Number at risk Days after Randomization Clopidogrel Prasugrel Key Safety: Non-CABG TIMI Major Bleed Primary Efficacy: CV Death, Nonfatal MI, Nonfatal Stroke P = 0.03 P < events 35 events

28 Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20): All ACS Cohort- Prasugrel Benefit for Stent Thrombosis Endpoints Hazard ratio* (95% CI)P value Stent thrombosis- ARC definite or probable ( ) <0.001 Stent type Bare-metal0.52 ( ) <0.001 Drug-eluting0.43 ( ) <0.001 * Prasugrel versus clopidogrel 18 Mauri L et al. N Engl J Med 2007;356(10):

29 Les patients à risque hémorragique PrasugrelClopidogrel

30 Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J. 2008: 29 :334. RRR 21% NNT 42 Age adjusted HR 0.81 ( ) SCA ST+ Critère primaire

31 RRR 42% NNT = 83 P=0.02 Age adjusted HR = 0.59, CI 95% Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J. 2008: 29 :334. Thrombose de stent

32 Etude PLATO Ticagrelor –inhibiteur réversible du récepteur P2Y12 – prodrogue –Rapidité daction –Demi-vie courte

33 sommaire

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38 Montalescot G et al. EHJ 2007; 28: évènements prévenus pour 1000 patients traités Diabète : 347 évènements prévenus pour 1000 patients traités AntiGP IIbIIIa et ST+

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40 De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705

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42 De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548 TIMI 3 Délai Douleur Anti GP IIbIIIa 100 mn vs197 mn

43 De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548 NS p = 0,026

44 AntiGP IIbIIIa et SCA ST+ Patient à haut risque Délai dapparition de la douleur thoracique –Les plaquettes disparaissent très vite du caillot Abciximab Il faudra réévaluer le bénéfice avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires +++

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46 Death/ MI/ IDR/ Stent Thrombosis within 48 Hours Patient at Risk Hours from Randomization Cangrelor: Clopidogrel: cangrelor clopidogrel 5.9% 4.7% Log Rank P Value = Event Rate (%) Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at

47 cangrelor clopidogrel Log Rank P Value = 0.01 Patient at Risk Hours from Randomization Cangrelor: Clopidogrel: % 0.8% Event Rate (%) Stent Thrombosis within 48 Hours Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at

48 Conclusion : SCA ST+ ECG le plus tôt possible Reperfusion SCA < 12 h ATC primaire (stent actif) > Thrombolyse Ticagrelor ou Prasugrel > Clopidogrel Bivalirudine > HBPM > HNF –Euromax, Heat-PPCI Risque hémorragique Schéma régional de prise en charge –Raccourcir les délais


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