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Service des Explorations Fonctionnelles et de Réanimation Cardiologiques. Hôpital la Rabta.Tunis OBSERVATION COMMENTAIRES INTRODUCTION CONCLUSION ATTEINTE.

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1 Service des Explorations Fonctionnelles et de Réanimation Cardiologiques. Hôpital la Rabta.Tunis OBSERVATION COMMENTAIRES INTRODUCTION CONCLUSION ATTEINTE POLYARTERIELLE DIFFUSE ET SEVERE REVELEE PAR UN INFARCTUS DU MYOCARDE : COMMENT REVASCULARISER ? La maladie athéromateuse diffuse et sévère chez cette patiente a rendu difficile labord vasculaire, la mise en place dune contre-pulsion aortique, ainsi quun éventuel clampage aortique ou utilisation de greffons mammaires rendant ainsi périlleuse à plus dun titre la revascularisation de lésions coronaires sévères, diffuses et vitales en phase aigue dinfarctus du myocarde. * Madame SD, 60ans, tabagique 60PA, diabétique, hypertendue, aux antécédents dAVC ischémique datant de 6 ans avec une séquelle hémiparétique, sest présentée à la 4ème heure pour un IDM inférieur compliqué dextension au VD motivant une coronarographie en urgence en vue dune angioplastie primaire. *Un abord fémoral droit a été tenté en 1ère intention abandonné suite à la découverte dune lésion serrée irrégulière très calcifiée de laorte abdominale sous rénale. La conversion en abord radial droit puis gauche a été vouée à léchec en raison dune occlusion du tronc artériel brachio-céphalique à droite (TABC), et de la sous-clavière gauche (SCG) ostiale. La patiente fut alors reprise par voie fémorale en passant par la lésion de laorte abdominale. * Coro narographie (fig.1) : Occlusion de la coronaire droite III (CD) avec une importante charge thrombotique, lésion sévère du tronc coronaire gauche (TCG) ostial, lésion serrée de la circonflexe (CX) proximale, et lésion intermédiaire de l interventriculaire antérieure (IVA) II *La patiente nétant pas algique sur table, on décide de ne pas réaliser de désobstruction de la CD. * Bilan vasculaire : Angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) et thoraco-abdominal (fig.2) : Thrombose de du TABC+, artère carotide interne droite jusquà sa portion intracraniale, sténose longue et serrée de la SCG, du tronc coeliaque, des mésentériques supérieure et inferieure et de lartère rénale droite. Lartère mammaire interne (AMI) gauche était perméable mais de mauvaise qualité. * La patiente a été alors proposée pour un pontage veineux à cœur battant récusé par les chirurgiens en raison de risques opératoires élevés. Malgré locclusion de la CD, et devant lurgence vitale, une angioplastie nintéressant que la lésion vitale TCG par un stent conventionnel a été réalisée avec succès, Lathérosclérose est une maladie de système qui touche souvent plusieurs lits vasculaires. Lassociation atteinte coronaire et atteinte périphérique est très fréquente. Selon létude REACH ( Reduction in Atherosclerosis for continued health) 16à 35% des coronariens ont une atteinte vasculaire périphérique pauci ou asymptomatique. Cette dernière peut être révélée entre autre par un syndrome coronarien aigu comme ce fut le cas pour notre patiente. Ces atteintes poly-artérielles trouvées ont limité nos choix thérapeutiques. Ont été discutés: la revascularisation chirurgicale moyennant un pontage veineux (les artères mammaires étant inutilisables) à cœur battant. Celle ci nest pas dénuée de risque avec des complications respiratoires et neurologiques (risque majoré par latteinte carotidienne) en post opératoire. Cette option a été récusée par deux centres de chirurgie cardiaque pour notre patiente. langioplastie percutanée, avec pour seul but de traiter la lésion principale du TCG par un stent conventionnel. Elle comportait un risque vital majeur car elle sadresse au TCG vital avec une coronaire droite occluse. Toute complication procédurale constituait un risque vital immédiat pour la patiente qui a été informée et a accepté le risque encouru. Au plan technique par contre la procédure était tout à fait réalisable. Les mesures de prévention secondaire ont été préconisées en particulier le sevrage tabagique complet et définitif. Pour diminuer les risques de thrombose de stent (qui serait fatale) et dévolution et complications de la maladie athéroscléreuse. Références : [1] American Journal of Cardiology 2011 ; 107 : [2] European Heart Journal 2010 ; 31 : 1565–72 Fig 2: Angioscanner En haut et à gauche: Sténose serrée du tronc artériel brachiocéphalique droit et de la sous clavière gauche En haut et à droite: Sténose de lartère rénale gauche En bas: Sténose de laorte abdominale sous rénale Fig 1: Sténose serrée ostiale du tronc commun gauche H. ALOUI, F. MGHAIETH, N. TABEBI, A. ZAROUI, F. ELAYECH, M. AMAMI, A. FARHATI, MS. MOURALI, Z. OUERGHI*, H. MIZOUNI*, E. MNIF*, R. MECHMECHE Lexploration coronarographique lors des syndromes coronaires aigus représente une circonstance fréquente de découverte de lésions poly artérielles latentes, rendant complexe la stratégie de revascularisation.


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