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Cours 6 Chirurgie cardiovasculaire. Chirurgie cardiaque: – Soccupe des vaisseaux du cœur et des pathologies des differentres structures du coeurs Chirurgie.

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1 Cours 6 Chirurgie cardiovasculaire

2 Chirurgie cardiaque: – Soccupe des vaisseaux du cœur et des pathologies des differentres structures du coeurs Chirurgie vasculaire: – Soccupe de tout les vaisseaux autres que ceux du cœur et des vaisseaux intra cérébraux

3 Anatomie des vaisseaux sanguins Il se distribue partout dans le corps

4 Chirurgie cardiovasculaire La principale pathologie rencontrée est: Dépôt de graisse entre lintima et la média des vaisseaux sanguins Athéromatose

5 Anatomie des vaisseaux sanguins Il sont constitués de 3 couches – Intima – Média – Adventice

6 Anatomie des vaisseaux sanguins Il sont constitués de 3 couches – Intima La plus interne, la plus fines, constituée de cellules endothéliales dont le rôle est dassurer la non réaction des éléments du sang avec les tissus extérieures

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8 Anatomie des vaisseaux sanguins Il sont constitués de 3 couches – Intima – Média Essentiellement contituée de couche musculaire une circonférentielle lautres longitudinale assurant en ce contractant les vasospasmes et en se relachant les vasodilatations

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10 Anatomie des vaisseaux sanguins Il sont constitués de 3 couches – Intima – Média – Adventice: Couche fibreuse solide entourant lensemble

11 Anatomie des vaisseaux sanguins Il sont constitués de 3 couches – Intima – Média – Adventice Lathéromatose, ensemble de débris graisseux va se déposer entre lintima et la média

12 Lathéromatose 1) Naissance Des particules lipidique vont saccumuler entre lintima et la média et former dabord des amas circonférentielles, qui vont par la suite sétendre dans le sens du courant réalisant une strie qui va ensuite grandir en largeur et épaisseur et devenir une plaque athéromateuse Cela est favorisé par: hypercholestérolémie hypertriglyceridemie

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14 Lathéromatose 2) croissance Tout au cours de la vie, cest plaque vont grandir en volume, le contenu lipidique va favoriser la captation et la précipitation du calcium qui va former des dépôt calcaire dure au sein de ces plaques Le volume de la plaque rétrécit la lumière du vaissaux et donc la quantité de sang qui peut passer cela peut entrainer des symptomes comme: - claudication intermittente (crampe à la marche) - angor deffort ( douleur thoracique à leffort)

15 Lathéromatose 3) La rupture Un jours, la plaque va soit se rompre a) spontanément et libéré le contenu lipidique dans la circulation (embole de cholestérole) qui peuvent aller obstrue des vaissaux plus petit b) sous leffet dun éclatement dun petit vaisseaux (vasavasorum) dans la média, la paque se remplit et grandi brutalement avec rupture de la parois entrainant un embolisation

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17 Lathéromatose 3) La rupture et embolisation En distalité : blue toes Au niveau organe sensible: cœur (petit infarctus) Cerveaux (accident vasculaire transitoire) Rein 4) labsence dendothélium entraine activation de la coagulation et la formation dun thrombus qui peut obstruer totalement la lumiere du vaisseaux coupant une alimentation plus importante dune région du corps Infarcturs du myocarde majeure Accident vasculaire constitué etc…

18 Blue toes

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21 Infarctus du myocarde

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23 Lathéromatose 3) La rupture et embolisation En distalité : blue toes Au niveau organe sensible: cœur (petit infarctus) Cerveaux (accident vasculaire transitoire) Rein 4) labsence dendothélium entraine activation de la coagulation et la formation dun thrombus qui peut obstruer totalement la lumiere du vaisseaux coupant une alimentation plus importante dune région du corps Infarcturs du myocarde majeure Accident vasculaire constitué etc…

24 diagnostic de lathéromatose Artère périphérique examen de dépistage – Echographie doppler (ultrason sans danger) Au niveau cardiaque ne permet pas encore de voire les artères coronaire Echographie cardiaque permet de voir les valves et la contractilité cardiaque, si une zone ne se contracte pas (séquel infarctus) Se contracte moins bien en souffrance hypokinésie renseigne mais ne montre pas la sténose

25 diagnostic de lathéromatose Au niveau cardiaque le bon moyen de voir les artère coronarienne cest la coronarographie On pique dans une artère et on remonte le courant jusquà la racine de laorte avec un guide sur lequel on va monter un long cathéter. La on va injecter à lentrées des ostium coronaires du produit de contraste sous rayon x pour mouler le réseau coronarien

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27 Coronarographie par voie femorale

28 La coronarographie Par voie femoral Par voie radiale

29 La coronarographie Par voie femoral Par voie radiale

30 Coronarographie gauche tronc commun circonflex et iva

31 Coronarographie droite : coronaire droite

32 Coronarographie gauche avec sténnose sur l iva

33 Coronarographie par scanner

34 Traitement médical de lathéromatose Aspirine à petite dose 100mg Lutte contre facteur de risque – Tabac – Hypertension – Hypercholestérolémie – diabète

35 Traitement chirurgical de lathéromatose Le traitement chirurgical de lathéromatose coronaire ou dun vaisseaux périphérique est identique il sagit dans la majoriter des cas dun pontage Sur de petit vaisseaux – toujours naturel Veine ou artère Sur gros vaisseaux prothese

36 Traitement chirurgical de lathéromatose coronarienne Pontage coronarien – Soit par sternotomie complete – Certaine approche par thoractomie gauche ou droite sil ny a quune artère à ponter si plusieurs alors toujours une sternotomie médiane

37 Sternotomie médiane

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39 Traitement chirurgical de lathéromatose coronarienne Pontage coronarien – Soit utilisation dartère du patient: Artère mamaire interne gauche et ou droite Artère radiale Artère gastro épiploique – Soit utilisation dune veine Veine saphène interne ou externe

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41 Pontage mamaires sur iva

42 Pontage veineux aorto coronarien

43 Pontage coronarien Soit « on pump » Soit « off pump »

44 Pontage coronarien Soit « on pump » – Utilisation dun cœur artificiel dite CEC circulation extracorporelle – On arrete le cœur et pendant ce temps la cec prend le relais – Le cec nécessite une canulation veineuse (oreillette droite) et artérielle (racine aortique)

45 Schéma dune CEC

46 CEC

47 Pontage coronarien Soit « off pump » – Sans cec sur cœur battant Techniquement plus difficile pour le chirurgien Une moins bonne perméabilité des sutures à long terme car suture difficile Par contre moins deffet systémique de la coagulation en effet lors de la cec sang mis en contatc avec canalisation qui vont activer tout une serie de processus humoral qui peuvent etre délétere pour le patient

48 Pontage coronarien Soit « off pump » – Sans cec sur cœur battant

49 Technique endovasculaire Par la coronarographie on dilater le lesion coronarienne Dilatation seule avec ballon ne marche pas bien il y récidive

50 Technique endovasculaire Par la coronarographie on va dilater et stenter les lésions coronariennes avec un ressort Stent avec metal simple il y a récidive des restenoses

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53 Les resténoses intra stent Ne sont pas due calcaire mais a une cicatrisation anormale de lendothelium qui realise une sorte de cheloide à lintérieur des vaisseau et les rebouches essentiellement sur une proliferation cellulaire non controlé

54 Les resténoses intra stent Ne sont pas due calcaire mais a une cicatrisation anormale de lendothelium qui realise une sorte de cheloide à lintérieur des vaisseau et les rebouches essentiellement sur une proliferation cellulaire non controlé Stent imbiber de produit chimiothérapeutique senser diminuer la reaction DES drug eluting stent probleme on ne peu plus se passe dantiplaquettaire plavix car stent reste nu un corps étarnger qui peu favoriser la thrombose

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