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Douleur Thoracique et Péricarde Dr Christiaens Cardiologie CHU Poitiers Module A Octobre 2009 www.coeurplus.

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1 Douleur Thoracique et Péricarde Dr Christiaens Cardiologie CHU Poitiers Module A Octobre 2009

2 Pathologie du péricarde / cas cliniques Dr Christiaens Cardiologie CHU Poitiers

3 Cas n°1 Un homme de 48 ans est hospitalisé pour douleur thoracique rétrosternale fluctuante évoluant depuis 8 heures, sans irradiation dorsale ou cervicale, survenue au repos. Notion dépisode grippal 3 semaines auparavant. Contexte dhypercholestérolémie traitée par statine. Dyspnée stade 1, pas de palpitations. Pouls périphériques perçus aux 4 membres. TA 11/7 aux deux bras. Température : 37°6C. Question 1 : Que vous évoque la douleur du patient et pourquoi ? Que recherchez vous à lauscultation cardiaque ?

4 Réponse cas n°1 Question n°1 Que vous évoque la douleur du patient et pourquoi ? Douleur dorigine péricardique / localisation rétrosternale et précordiale, la survenue au repos, le caractère fluctuant et la durée. Que recherchez vous à lauscultation cardiaque ? Un frottement péricardique, précoce, fugace, précordial, persistant en apnée, augmenté en inspiration, rude, rapeux, systolo-diastolique. Présent dans 50% des cas, son absence ne remet pas en cause le diagnostique.

5 Arguments sémiologiques en faveur dune douleur dinfarctus du myocarde

6 Début brutal à leffort ou au repos Douleur thoracique antérieure +/- irradiation vers le maxillaire inférieur et le membre supérieur gauche douleur constrictive, en barre + de 30 minutes, non calmée par larrêt de leffort Non modifiée par la palpation ou la respiration

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8 Cas n° 1 Question 2 : Tracé ECG à ladmission. Quelle interprétation en faites vous ?

9 Réponses cas n° 1 Question n°2 Rythme sinusal Sus-décalage de ST concave vers le haut sans signe de miroir, plus net en D1D2VLV4V5V6 Sous-décalage du segment PR en D2 Absence donde Q

10 ECG et Péricardite stade 1 (<24h), stade de sus-décalage du ST concave vers le haut stade 2 (<48h), retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de londeT stade 3 (<7j), onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations avec segment ST isoélectrique. stade 4 (<2mois), retour à la normale des ondes T, qui se voit en quelques semaines au cours du mois suivant lépisode initial. Ces anomalies sont concordantes dans toutes les dérivations sans image en miroir. il existe parfois un microvoltage des QRS et/ou un sous décalage du segment PQ, inconstant mais évocateur surtout bien visible dans les dérivations inférieures.

11 ECG et péricardite: stade 1

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13 ECG et péricardite: stade 3

14 Cas n° 1 Question n° 3 : Dans un but diagnostique, quel test thérapeutique rapide pouvez vous faire ?

15 Réponses cas n°1 Question n°3 Test à la Trinitrine.

16 Arguments cliniques de péricardite Séméiologie de la douleur : douleur prolongée, augmentée à linspiration, améliorée en anteflexion, non augmentée à la palpation. Fébricule ou syndrome « grippal »plus ou moins récent, toux irritative. Frottement péricardique. Examen clinique normal par ailleurs.

17 Anatomie Péricarde: enveloppe autour du coeur

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20 Cas n° 1 Question n° 4 : Quel bilan biologique initial minimal demandez vous ?

21 Réponse cas n°1 Question n°4 Bilan inflammatoire: CRP Bilan dischémie myocardique: troponine, CPK, (myoglobine inutile )

22 Enzymes cardiaques et Péricardite

23 Bilan de péricardite Bilan biologique de Péricardite : NFS plaquettes, urée, créatinine, VS, CRP, recherche de protéinurie, CPK, Troponine, TSH, facteurs anti-nucléaires, Latex et Waaler-Rose, 2 hémocultures, recherche de mycobactéries dans expectorations, IDR 10u, sérologies (HIV, toxoplasmose, brucellose, mycoplasme, coxsackie A et B, échovirus, adénovirus, rougeole, oreillons, MNI, cytomégalovirus …)

24 Cas n° 1 Question n° 5 Citez deux examen dimagerie que vous allez demander en urgence

25 Cas n° 1 Question n° 5 Citez deux examen dimagerie que vous allez demander en urgence

26 Réponse cas n°1 Question n°5 Radiographie de thorax Echographie cardiaque trans-thoracique

27 Cas n°1 Question n° 6 Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

28 Réponse cas n°1 Question n° 6 Péricardite idiopathique ou péricardite aiguë bénigne

29 Cas n°1 Question n° 7 Quel traitement préconisez vous ?

30 Réponse cas n°1 Question n°7 Traitement : repos (jusquà disparition des douleurs et du fébricule) anti-inflammatoires (aspirine 3g IV ou per os jusquà arrêt des douleurs puis 1g/j au moins 3 semaines et au moins jusquà disparition du syndrome inflammatoire) Bilan inflammatoire (CRP) dans 2 à 3 semaines

31 Traitement anti-inflammatoire / Péricardite aspirine : 1 à 3 grammes /j IV puis per os pendant 1 mois (normalisation du tableau clinique et du syndrome inflammatoire) +/- protection gastrique si forme hyper algique mal contrôlée par aspirine : kétoprofene (Profenid*) 100 à 300 mg/j en perfusion IV lente puis relais per os 100 à 200 mg/j si allergie à laspirine : indométacine (Indocid*) 150 mg /j si forme récidivante ou rebelle : colchicine 1 à 2 mg/j

32 Cas n°1 Question n° 8 Quel est le risque évolutif ?

33 Réponse cas n°1 Question n°8 risque évolutif : récidive Dautant plus fréquent que le traitement initial est mal réalisé

34 Péricardite Aiguë Définition: –Inflammation du péricarde avec ou sans épanchement péricardique –Le plus souvent péricardite aiguë idiopathique

35 Péricardite Aiguë. Points essentiels Fréquent chez le jeune adulte Triade: Douleur avec sémiologie évocatrice + fébricule + ECG évocateur Frottement péricardique spécifique (inconstant) Écho: épanchement péricardique (inconstant) Bénin mais récidivant si mal soigné Efficacité de l aspirine Étiologie souvent difficile à préciser A différencier des douleurs angineuses, dissection aortique, embolie pulmonaire …

36 Signes cliniques de Péricardite aiguë (5% des urgences douleurs thoraciques) ECG, Echo cardiaque trans-thoracique (ETT), bilan bio IRM si enzymes cardiaquesaugmentés (myopéricardite) AINS Pas damélioration ou récidives ou mauvaise tolérance AINS Colchicine Bilan étiologique ++ ETT Epanchement important avec ou sans tamponnade Péricardite constrictive ETT IRM, Scanner KT droit Chirurgie Drainage péricardique Percutané ou chirurgical

37 Cas n°2 Madame Sou…. 48 ans, infirmière en pneumologie est adressée par son Médecin traitant pour une dyspnée stade 1 à 2 évoluant depuis 2 mois avec toux et oedèmes pré-malléolaires bilatéraux. Notion de fébricule vespéral et damaigrissement de 5 kg en 2 mois.

38 Réponses cas n°2 Question 1: arguments cliniques en faveur dune péricardite ?

39 Réponses cas n°2 Question 1: arguments cliniques en faveur dune péricardite ? dyspnée, toux, OMI, fébricule

40 Réponses cas n°2 Question 2: examens complémentaires à demander ?

41 Réponses cas n°2 Question 2: examens complémentaires à demander ? IDR 10u, tubages gastriques avec recherche de BK, radio de thorax, échographie cardiaque transthoracique

42 Réponses cas n°2 Question 3: que peut vous apporter une échographie cardiaque dans ce cas ?

43 Réponses cas n°2 Question 3: que peut vous apporter une échographie cardiaque dans ce cas ? épanchement péricardique plus ou moins abondant

44 Réponses cas n°2 Question 4: quelle étiologie doit être recherchée en premier lieu ?

45 Réponses cas n°2 Question 4: quelle étiologie doit être recherchée en premier lieu ? Péricardite tuberculeuse

46 Cas n°2 Question n°5: Son tracé ECG est le suivant. Interprétation.

47 Réponses Cas N°2 Question 5: microvoltage

48 Cas n° 2 Question n° 6: en quelques jours apparaissent une dyspnée stade 3 avec orthopnée et turgescence jugulaire : quel diagnostic évoquez vous ? quel examen complémentaire demandez-vous en urgence et quel traitement doit être effectué en urgence ?

49 Réponses Cas N°2 Question 6: tamponnade cardiaque échographie cardiaque en urgence évacuation par drainage +/- biopsie et péricardectomie

50 ECG et épanchement péricardique: microvoltage

51 Cardiomégalie Cardiomégalie se majorant sur des clichés successifs Aspect en « carafe » Double contour Radio de Thorax / épanchement péricardique

52 Échographie cardiaque et épanchement péricardique Mode bidimensionnel (2D)

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54 Échographie cardiaque et épanchement péricardique Mode TM (temps-mouvement) Épanchement denviron 300cc

55 Traitement spécifique péricardite et tuberculose a. pyrazinamide (Pirilène*) 30 mg/kg/j b. isionazide (Rimifon*) 5 mg/kg/j c. éthambutol (Dexambutol*) 20 mg/kg/j d. rifampicine (Rifadine*) 10 mg/kg/j traitement quadruple pendant 2 mois puis bithérapie (isionazide + rifampicine) pendant 4 mois (à adapter suivant antibiogramme et évolution) Corticothérapie discutée

56 Cas clinique n°3 Monsieur X…, 45 ans, sans antécédent en dehors dune hospitalisation pour infarctus antérieur en rapport avec une thrombose de linterventriculaire antérieure. Lévolution est simple après désobstruction de la coronaire et mise en place dun stent, avec une séquelle à type dakinésie antéro-apicale. Il est ré-hospitalisé 20 jours plus tard pour douleur thoracique antérieure sans irradiation dapparition progressive évoluant depuis 12 heures. Question 1 : arguments cliniques et paracliniques à rechercher, permettant de distinguer une récidive dangor et une atteinte péricardique ?

57 Cas n° 3 / Réponse Question 1 modulation de la douleur thoracique par la respiration frottement péricardique Fébricule syndrome inflammatoire anomalies ECG stables / ECG de référence

58 Cas clinique n°3 Question 2 : les examens sont en faveur dune atteinte péricardique, quel est votre diagnostic ?

59 Cas n° 3 / Réponse Question 2 Syndrome de Dressler

60 Péricardite et Rhumatisme Articulaire Aigu 5 à 10% des RAA Sèche ou faible épanchement Enfant ou adulte jeune +/- atteinte myocarde et valves Signes évocateurs: arthralgies, souffle de valvulopathie, nodules de Meynet ASLO et antistreptokinase augmentées Aspirine efficace Risque de récidive mais pas de péricardite constrictive

61 Péricardite Virale

62 Interprétez cet ECG (homme 34 ans, précordialgies depuis 6h)

63 sus-décalage du segment ST sans miroir sous-décalage du segment PQ bien visible en D2, D3, VF Tracé de péricardite aiguë stade 1

64 Principales étiologies des Péricardites et épanchements Idiopathique Infectieuses Virales (enterovirus, adenovirus, coxsackies, influenza, HIV …) Bactériennes Tuberculose Mycotique Parasitaire Mies Auto-immunes Mie rhumatoïde, RAA, LED Sclérodermie, PAN, SPA … Pathologies associées IDM, Dissection aorte, EP Myocardite, insuff cdq, Dressler, Post op, post KT, Pancréatite aiguë, … Traumatiques Directes indirectes Métaboliques Insuffisance rénale Néoplasiques Primaires Mésothéliome sarcome Secondaires Carcinome Lymphome Carcinoïde … Post Radiothérapie

65 Péricardites Constrictives (points importants) Diagnostic à évoquer devant une insuffisance cardiaque droite Causes les plus fréquentes: antécédent de chirurgie cardiaque irradiation médiastinale sans cause évidente tuberculose Rôle +++ de lETT avec Doppler (variations des flux de remplissage ventriculaires en fonction de la respiration) Scanner pour quantifier les calcifications péricardiques KT droit pour rechercher une adiastolie IRM pour analyser le retentissement sur les cavités cardiaques Meilleur traitement: chirurgie de décortication péricardique

66 Echographie et épanchement péricardique Echo 2D Collapsus OD: diastolique, précoce, 30% des épanchements, non spécifique de gravité, inversion de la convexité de la paroi libre de lOD Collapsus VD: proto-méso diastolique, incidence parasternale petit axe au niveau de linfundibulum Perte du collapsus inspiratoire de la VCI: sensible mais non spécifique de gravité Echo-Doppler Étude des variations de vélocité maximale des flux de remplissage et déjection VD et VG Signes de mauvaise tolérance: Augmentation (+ 40%) des flux pulmonaires et tricuspide en inspiration Diminution (- 30%) du flux mitral et du flux sous aortique en inspiration Inversion du rapport E/A mitral et tricuspide en inspiration

67 Critères de constriction péricardique SC: insuffisance cardiaque droite Echo-Doppler Flux mitral de type restrictif: E mitral +++, A mitrale petite, E/A > 2.5, temps de décélération de E court (valeur diagnostique faible si FEVG conservée) Flux veineux pulmonaire: onde S diminuée, onde A reverse augmentée et prolongée (durée de A pulmonaire > A mitrale): signe daugmentation des pressions gauches mais non spécifiques dadiastolie Flux tricuspide: de type restrictif (valeur diagnostique faible) Flux de VCI: même variation que flux veine pulmonaire Flux dinsuffisance pulmonaire (++): pente de décélération très raide, précoce avec annulation du flux avant londe P de lECG (bon signe en faveur dune adiastolie) Variations respiratoires (++) (idem à la tamponnade), permet le diagnostic différentiel avec les cardiopathies restrictives (variations respiratoires < 15%) Doppler tissulaire: vélocité de E à lanneau > 8 cm/s (bon signe si FEVG correcte)


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