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DT et coroscanner LC/CNCHG Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers 16 e.

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1 DT et coroscanner LC/CNCHG Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers 16 e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit dintérêt

2 DT et coroscanner LC/CNCHG SCA et Coroscanner Pour qui ? Est il réalisable ? Est il interprétable ? Est il fiable ? Est il utile ?

3 DT et coroscanner LC/CNCHG Démarche / DTA 5% des urgences / USA 23/1000 habitants/an Athapan G, Int J Cardiol 2010 Degré durgence très variable …

4 DT et coroscanner LC/CNCHG Douleur thoracique aiguë ATCD / clinique / ECG Catégorie 1: SCA ST + >>>coronarographie Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée>>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques … Catégorie 4: origine non coronaire probable >>> Bilan et traitement en fonction de lorientation Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc

5 DT et coroscanner LC/CNCHG Incidence Sur plus de 5000 admissions en urgence: Environ 1 patient sur 5 admis en urgence pour douleur thoracique pose le problème : –Est-ce une douleur compatible avec une syndrome coronaire aigu non ST + Nécessité dun triage rapide / Circonstances, terrain, clinique, ECG, RT, biologie, ETT Dans un deuxième temps: test ischémique Nabi F, Ann Emerg Med 2010

6 DT et coroscanner LC/CNCHG Syndrome Coronaire Aigu (SCA) Ischémie myocardique aiguë Association variable Douleur thoracique Modifications ECG Élévation enzymes cardiaques (Troponine) Antécédent ou non de coronaropathie

7 DT et coroscanner LC/CNCHG Score de risque / SCA non ST+ Score de risque TIMIPoints Douleur angineuse < 24h1 Age 65 ans1 3 FdR CV1 Sténose coronaire connue > 50%1 Prise daspirine < 7 jours1 Sous décalage de ST 0.05mV1 Augmentation de troponine1 Risque faible score 0-2Tests ischémiques Risque intermédiaire score 3-4Coro ? Risque élevé score 5-7Coro

8 DT et coroscanner LC/CNCHG Score TIMI en labsence de coronaropathie connue 460 patients avec SCA non ST+ Global –N = 460, age 63 ans, Hommes 62% –39% coronaropathie documentée –67% TIMI < 3 En labsence de coronaropathie connue –N = 279, age 58 ans, 58% hommes –86 % TIMI < 3 –43% retour à domicile –14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ?? Hamid S, Am J Emerg Med 2010

9 DT et coroscanner LC/CNCHG Prise en charge classique A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA

10 DT et coroscanner LC/CNCHG mais Inefficacité des scores de risque Possibilité de réalisation des tests ischémiques Efficacité relative des tests ischémiques Durée dhospitalisation Prise en charge classique

11 DT et coroscanner LC/CNCHG - 1 ère autre possibilité de prise en charge + Le coroscannner sadresse aux SCA faible risque

12 DT et coroscanner LC/CNCHG -+ 2 ème autre possibilité de prise en charge

13 DT et coroscanner LC/CNCHG Scanner et SCA: est ce réalisable ? 460 adultes / urgences (Australie) 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% 2) –39% coronaropathie déjà documentée –8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%) –6% metformine –4% insuffisance rénale –3% dysthyroïdie –0.7% allergie aux PdC iodés Hamid S, Am J Emerg Med 2010 Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions 80% en labsence dantécédent coronaire

14 DT et coroscanner LC/CNCHG Scanner et SCA: est il interprétable ? Score Calcique Coronaire N = 135 Hommes: 67% Age moyen 58 ans Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite dinjection située à 1000 Score calcique < 400 dans 89% des cas Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3

15 DT et coroscanner LC/CNCHG Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1 ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans 61% SCC = 0 –Scinti +: 0.8% (réalisée ds les 24h) –Événement à 3 mois: 0.3% Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ?? Nabi F, Ann Emerg Med 2010

16 DT et coroscanner LC/CNCHG Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0 –N = 59 cas / 135 –Plaque > 50%: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans) –Plaque 30 – 49%: 2 cas –Plaque < 30%:2 cas –Plaque = 0:51 cas 3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = à 4% de plaques significatives

17 DT et coroscanner LC/CNCHG Score calcique et SCA non ST+ 4% des pts avec sténose 50% ont un SCC = 0 –(Beigel, AJC 2009) Des équipes conseillent labsence dinjection si SCC > 400 –(1 à 13% des patients avec SCA non ST +) –( Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007)

18 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 1 Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G Pas de modification ECG enregistrée Pas délévation de troponine (2 dosages séparés de 6h) ETT normale mais échogénicité médiocre Score de risque TIMI faible (< 2) Décision de Scanner cœur le lendemain matin

19 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 1 Score calcique = 0

20 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 1 Score calcique = 0 TDM injecté Sténose IVA prox > 50%

21 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 1 Coronarographie Scanner injecté

22 DT et coroscanner LC/CNCHG Aspect « typique » de plaque / SCA Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications (31% des sténoses en cas de SCA dans notre série) Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007

23 DT et coroscanner LC/CNCHG Napkin Ring Sign Donelly P JACC Imag 2010

24 DT et coroscanner LC/CNCHG TDM et SCA: sténoses coronaires ? ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009

25 DT et coroscanner LC/CNCHG SCA non ST + et TDM

26 DT et coroscanner LC/CNCHG Méta analyses TDM / SCA non ST+ 16 études, 1119 patients Sensibilité 96% Spécificité 92% Rapport de vraisemblance positive 10,12 Rapport de vraisemblance négative 0.09 Non diagnostique: 4% des patients Athappan G Int J Cardiol 2010 Rapport de vraisemblance + > à 10 Rapport de vraisemblance - < à 0.1 Test diagnostique très utile

27 DT et coroscanner LC/CNCHG Scintigraphie myoc / SCA non ST+ TDMIRMScinti Sens96%84%90-100% Spéc92%85%60-78% VPN96 à 100%97-100% VPP43-45% Athappan G Int J Cardiol 2010 Scirica BM JACC 2010

28 DT et coroscanner LC/CNCHG Coroscanner / valeur pronostique

29 DT et coroscanner LC/CNCHG Prédiction SCA pendant lhospitalisation et événement à moyen terme

30 DT et coroscanner LC/CNCHG « Incidental findings » 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients) 12% dans notre série Réorientation du patient / anomalies extracoronaires

31 DT et coroscanner LC/CNCHG Scanner et SCA / Conclusion Le scanner sadresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas dinsuffisance rénale ou dallergie) La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%) Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ? La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois

32 DT et coroscanner LC/CNCHG Scanner et SCA / Conclusion Le scanner permet dorienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10 Pas de lésion coronaire à lorigine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2 Présence dune sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4 + diagnostic dune anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10 Vigilance par rapport au score calcique nul Méfiance +++ vis-à-vis des plaques hypodenses

33 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 2 Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique ECG sinusal, ST raide en latéral ETT non contributive en dehors de labsence dépanchement péricardique Troponine normale (2 dosages) Test deffort non réalisable

34 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50%

35 DT et coroscanner LC/CNCHG Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% + hématome disséquant aorte descendante + embolie pulmonaire


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