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TRAITEMENT DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES : ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX Arnaud TAURAN. CTCV Rennes Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006.

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1 TRAITEMENT DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES : ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX Arnaud TAURAN. CTCV Rennes Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006

2 TRAITEMENT MEDICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES Cure du foyer infectieux originel Cure du foyer infectieux originel ANTIBIOTHERAPIE adaptée au germe ANTIBIOTHERAPIE adaptée au germe Association synergique dantibiotiques bactéricides, par voie IV Traitement de linsuffisance cardiaque Traitement de linsuffisance cardiaque

3 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES Quand doit-on opérer ? Quel geste peut-on réaliser ?

4 Quand doit-on opérer ? Problématique : Plus lintervention chirurgicale est réalisée précocement, plus le risque de récidive infectieuse est important.Plus lintervention chirurgicale est réalisée précocement, plus le risque de récidive infectieuse est important. Plus elle est tardive, plus le risque de complications augmente.Plus elle est tardive, plus le risque de complications augmente.

5 Quand doit-on opérer ? LIDEAL: Insuffisance aortique ou mitrale importante bien contrôlée par le traitement médical Délai : 3 semaines dantibiothérapie Délai : 3 semaines dantibiothérapie EN URGENCE : 4 types dindications :Hémodynamique InfectieuseAnatomiqueEmbolique

6 Quand doit-on opérer ? Indications hémodynamiques : les plus fréquentes (60 à 70% des cas) les plus fréquentes (60 à 70% des cas) Insuffisance ventriculaire réfractaire au Insuffisance ventriculaire réfractaire au traitement médical optimal : Délai = 48 heures Choc cardiogénique : Délai = qq heures Choc cardiogénique : Délai = qq heures

7 Quand doit-on opérer ? Indications infectieuses : 20 à 30% des cas 20 à 30% des cas Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance de la fièvre et/ou hémocultures positives) Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance de la fièvre et/ou hémocultures positives) Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles Gram – Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles Gram – risque majeur de complications septiques cardiaques (abcès,fistules) et extra-cardiaques risque majeur de complications septiques cardiaques (abcès,fistules) et extra-cardiaques N.B: Choc septique : Contre-indication chirurgicale

8 Quand doit-on opérer ? Indications "anatomiques" : Abcès annulaire volumineux, évoluant, compliqué dun BAV Abcès annulaire volumineux, évoluant, compliqué dun BAV Communications aortocardiaques (Aorte-OG, Aorte -OD) et CIV Communications aortocardiaques (Aorte-OG, Aorte -OD) et CIV

9 Quand doit-on opérer ? Indications emboliques : Végétations > 15 mm Végétations > 15 mm Embolies récurrentes Embolies récurrentes Stratégie en cas dAVC : Gillinov (1) AIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 H AIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 H AVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semaines AVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semaines AVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semaines AVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semaines AVC et troubles de conscience : contre-indication à la Xie AVC et troubles de conscience : contre-indication à la Xie (1). Gillinov, Shah, Curtis. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61: deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61:

10 Quand doit-on opérer ? Endocardites sur prothèses valvulaires : Le caractère précoce (<12 mois) de lendocardite sur prothèse est une indication de chirurgie en urgence.

11 Quel geste peut-on réaliser ? Principes du traitement chirurgical : Analyse des lésions : valve, anneau, culot aortique, septum inter-ventriculaire Analyse des lésions : valve, anneau, culot aortique, septum inter-ventriculaire Excision complète des tissus infectés Excision complète des tissus infectés Etude bactériologique des tissus réséqués Etude bactériologique des tissus réséqués Reconstruction anatomique des structures lésées Reconstruction anatomique des structures lésées Penser à :Limiter les manipulations cardiaques Désinfecter les instruments après contact avec les tissus infectés

12 Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte aortique : Lésions valvulaires isolées : Lésions valvulaires isolées : Végétations, perforations valvulaires Végétations, perforations valvulaires Remplacement valvulaire prothétique Remplacement valvulaire prothétique Abcès annulaires : Abcès annulaires : Mise à plat ± Patch péricardique autologue ou bovin + remplacement valvulaire prothétique Mise à plat ± Patch péricardique autologue ou bovin + remplacement valvulaire prothétique Homogreffe, Ross Homogreffe, Ross

13 Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte mitrale : Lésions : +++ Désinsertions de cordage prolapsus valvulaire Perforations Perforations Abcès annulaires avec désinsertions valvulaires Abcès annulaires avec désinsertions valvulaires

14 Quel geste peut-on réaliser ? Atteinte mitrale : PLASTIEou REMPLACEMENT VALVULAIRE ?

15 Quel geste peut-on réaliser ? En faveur de la plastie mitrale : Nature des lésions: Nature des lésions: Désinsertions de cordage de la petite ou de la grande valve Désinsertions de cordage de la petite ou de la grande valve Perforations Perforations Risque de récurrence infectieuse minoré Risque de récurrence infectieuse minoré

16 Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : Condition sine qua non : Exérèse totale des tissus infectés Résection quadrangulaire de la valve postérieure Résection quadrangulaire de la valve postérieure

17 Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : Transposition de cordages de la valve antérieure sur la valve postérieure Transposition de cordages de la valve antérieure sur la valve postérieure

18 Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : Patch de péricarde autologue ou bovin Patch de péricarde autologue ou bovin

19 Quel geste peut-on réaliser ? Plasties mitrales : Lannuloplastie est indiquée en cas dinsuffisance mitrale ancienne associée à une dilatation annulaire.Lannuloplastie est indiquée en cas dinsuffisance mitrale ancienne associée à une dilatation annulaire. Risque de greffe bactérienne.Risque de greffe bactérienne.

20 Quel geste peut-on réaliser ? En faveur du remplacement valvulaire mitral : Dégâts valvulaires importants Dégâts valvulaires importants Bioprothèse Bioprothèse Prothèse mécaniqueProthèse mécanique Homogreffe ?Homogreffe ?

21 GUIDELINES


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