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Valvulopathies aortiques ou mitrales sténosantes ou fuyantes Etiologies Physiopathologie Principes des investigations Principes du traitement (Bernard.

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1 Valvulopathies aortiques ou mitrales sténosantes ou fuyantes Etiologies Physiopathologie Principes des investigations Principes du traitement (Bernard Iung 2005)

2 Valvulopathies

3 Etiologies Dégénératives ou dystrophiques surtout >50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL) réaction immunitaire contre les valves Endocardites infection bactérienne directe de la valve régurgitations Causes plus rares - congénitales - aortites inflammatoires - IM ischémiques

4 Valve aortique normale Valve aortique bicuspide non calcifiée RA dégénératif RA rhumatismalRA sur bicuspidie

5 Valve mitrale normale Rétrécissement mitral IM dystrophique (Barlow)

6 Etiologies

7 L'étiologie s'évalue sur : –le contexte clinique (âge, origine géographique) –l'aspect de la valve en échographie L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner le traitement, surtout pour les valvulopathies mitrales (type d'intervention)

8 Physiopathologie : Sténoses V alvulopathies sténosantes (rétrécissements) gradient surcharge de pression : pressions en amont adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche (RA)

9 Physiopathologie : Régurgitations 1. Surcharge de Volume Cœur Normal

10 dilatation du ventricule gauche compensation du volume régurgité VES Efficace = (FE.VTD) – V Regurgité mais risque de lésion irréversibles Physiopathologie : Régurgitations 2. Surcharge de Volume

11 Physiopathologie La sévérité dune valvulopathie sévalue sur : gradient et surface (rétrécissement) le volume ou la fraction régurgitée (insuffisances) Le retentissement : sévalue sur : symptômes, les pressions, le ventricule gauche conditionne le pronostic et le traitement

12 Symptômes –dyspnée –angor, syncopes dans le rétrécissement aortique à l'effort initialement Une valvulopthie critique peut être asymptomatique –surtout dans les régurgitations

13 Examen Clinique Auscultation cardiaque : –souffle (traduction de la valvulopathie) –modification des bruits du cœur diagnostic et sévérité Retentissement –insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive)

14 Rétrécissement Aortique Normal RA

15 Examens Paracliniques Radio de thorax –dilatation des ventricules, oreillettes, cardiomégalie –stase veineuse, œdème pulmonaire ECG –troubles du rythme –signes de surcharge ventriculaire

16 Radiographie Thoracique Normale Cardiomégalie Œdème pulmonaire

17 Echocardiographie Doppler Examen non-invasif Echographie –imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités) –mesures (taille des cavités et contractilité) Doppler –étude des flux (diagnostic et quantification) Echographie transoesophagienne –meilleure visualisation des valves et de l'oreillette gauche

18 Echographie Bidimensionnelle

19 Echocardiographie Doppler Diagnostic positif Quantification –gradient et surface pour les rétrécissements –semi-quantification pour les régurgitations (1 à 4) Etiologie: aspect des valves Retentissement: HVG, dilatation et fonction du ventricule gauche Valvulopathies associées

20 Echograhie Doppler Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale

21 Examens Invasifs Cathéterisme D+G –mesures des pressions, gradients et débit –rarement nécessaire, non anodin Ventriculographie –quantification des fuites –taille et fonction du ventricule gauche Coronarographie associée (bilan pré-opératoire) –systématique après 50 ans

22 Cathéterisme Cardiaque

23 Ventriculographie

24 Valvulopathies Tricuspides Fuite plus fréquente que rétrécissement Le plus souvent associée à une valvulopathie gauche, en particulier mitrale - Le tableau clinique est dominé par la cardiopathie gauche - Généralement fuite tricuspide fonctionnelle (par dilatation du ventricule droit) - Peut nécessiter un traitement propre Très rarement isolées - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes…) - Tumeurs carcinoides

25 Indications Opératoires Type dintervention : Remplacement prothétique Chirurgie conservatrice (plastie) Dilatation percutanée Indications : Rapport risque/bénéfice Risque évolutif de la valvulopathie Risque de lintervention - Risque opératoire - Conséquences à long terme (type de prothèse)

26 Rapport Risque Bénéfice Rétrécissement Aortique Histoire naturelle Survie après chirurgie

27 Prothèses Valvulaires Prothèses mécaniques –excellente durabilité –mais nécessité d'un traitement anticoagulant à vie (contrainte et risques) Bioprothèses valves animales traitées –absence de traitement anticoagulant –mais dégénérescence après ans en général –surtout utilisées après 70 ans

28 Prothèses Mécaniques BilleDisqueDouble-Ailette

29 Bioprothèses Carpentier-Edwards PorcineHancock Carpentier-Edwards Péricardique Stentless

30 Plastie Mitrale

31

32 Dilatation Mitrale Percutanée Double BallonBallon d'Inoue

33 Cardiopathies Valvulaires Implications Paramédicales Explication de la pathologie Préparation aux examens et surveillance –ETO, cathéthérisme Traitements anticoagulants –surveillance, éducation Endocardite bactérienne –prévention (en cas de procédure à risque) –éducation du patient (suivi dentaire, carte) –vigilance particulière (perfusions, fièvre)

34

35 Endocardites Bactériennes Infection bactérienne "directe" d'une valve cardiaque –bactériémie (souvent prolongée) –sur une valve souvent préalablement lésée lésions valvulaires mutilantes (perfortions) ou prolifératives (végétations) Maladie infectieuse et cardiaque –syndrome septique : fièvre, hémocultures positives –atteinte valvulaire : auscultation, échographie –complications : insuffisance cardiaque, embolies

36 Endocardites Bactériennes Facteurs Favorisants Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout) Terrain –sujet agé, insuffisant rénal –toxicomanie IV –contexte de réanimation Germes en cause –streptocoques le plus souvent (origine ORL) –staphylocoques (gravité) –autres

37 Endocardites Bactériennes Diagnostic Fièvre inexpliquée chez un porteur de valvulopathie –hémocultures –pas d'antibiothérapie à l'aveugle –échographie (TT + TO) Recherche de complic a tions –insuffisance cardiaque –embolies (scanner)

38 Endocardites Bactériennes Principes du Traitement antibiothérapie –intra-veineuse, double, adaptée au germe –durée 6 semaines chirurgie valvulaire –parfois nécessaire en urgence (en phase infectieuse) insuffisance cardiaque embolies infection persistante –ou après la fin de l'antibiothérapie Recherche de complic a tions –insuffisance cardiaque –embolies (scanner)

39 Endocardites Bactériennes Prévention Education des porteurs de valvulopthies –surtout fuyantes, même minimes Eradiction des foyers infectieux potentiels –dentaires ++, cutanés En cas de fièvre –pas d'antibiothérapie intempestive –hémocultures préalables Carte de prévention


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