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ENDOCARDITE BACTERIENNE. Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain.

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1 ENDOCARDITE BACTERIENNE

2 Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain ou pathologique (valvulopathies) par un micro- organisme. Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain ou pathologique (valvulopathies) par un micro- organisme. Même si c'est un peu théorique, on classe habituellement les endocardites en: Même si c'est un peu théorique, on classe habituellement les endocardites en: - Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie pré-existante et à germes peu virulents - Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie pré-existante et à germes peu virulents - Endocardites aiguës à germes virulents et qui surviennent habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes). - Endocardites aiguës à germes virulents et qui surviennent habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes).

3 ENDOCARDITE BACTERIENNE ETIOLOGIE ETIOLOGIE BACTERIOLOGIE BACTERIOLOGIE STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES: STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES: -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler). -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler). STREPTOCOQUES D STREPTOCOQUES D -Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoques -Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoques STAPHYLOCOQUES STAPHYLOCOQUES -Ils représentent environ 20 % des endocardites -Ils représentent environ 20 % des endocardites -S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs) -S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs) -Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines -Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines -La porte d'entrée est très souvent iatrogène (chirurgie cardiaque, cathétérisme, gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IV -La porte d'entrée est très souvent iatrogène (chirurgie cardiaque, cathétérisme, gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IV AUTRES GERMES : AUTRES GERMES : Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes. Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes. Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent. Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent. Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites). Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).

4 ENDOCARDITE BACTERIENNE ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES NÉGATIVES ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES NÉGATIVES Elles représentent jusqu'à 10 % des endocardites selon les séries. Elles correspondent en général à des endocardites à streptocoques. La négativité des hémocultures s'explique souvent par un traitement antibiotique préalable aux hémocultures. Elles représentent jusqu'à 10 % des endocardites selon les séries. Elles correspondent en général à des endocardites à streptocoques. La négativité des hémocultures s'explique souvent par un traitement antibiotique préalable aux hémocultures.

5 ENDOCARDITE BACTERIENNE CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE Cardiopathies rhumatismales Cardiopathies rhumatismales Elles représentent 40 à 60 % des endocardites. Elles représentent 40 à 60 % des endocardites. Cardiomyopathie hypertrophique. Cardiomyopathie hypertrophique. Cardiopathies congénitales Cardiopathies congénitales

6 ENDOCARDITE BACTERIENNE PORTE D'ENTREE DU GERME PORTE D'ENTREE DU GERME 1 -DENTAIRE ET ORL 1 -DENTAIRE ET ORL C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à 80 % selon les séries) C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à 80 % selon les séries) - Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage peut être également en cause. - Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage peut être également en cause. - Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux) - Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux) - ORL : sinusites chroniques - ORL : sinusites chroniques 2-DIGESTIVE 2-DIGESTIVE En particulier dans les cancers coliques, angiocholites En particulier dans les cancers coliques, angiocholites les sigmoïdites diverticulaires, les angiocholites les sigmoïdites diverticulaires, les angiocholites 3-UROLOGIQUE : 3-UROLOGIQUE : Pyélonéphrites Pyélonéphrites 4-CUTANÉE 4-CUTANÉE Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, brûlures. Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, brûlures.

7 ENDOCARDITE BACTERIENNE 5-IATROGÈNE+++ 5-IATROGÈNE+++ De plus en plus fréquente De plus en plus fréquente - Cathétérisme, cathéters centraux, hémodialyse, ponctions veineuses et artérielles Cathétérisme, cathéters centraux, hémodialyse, ponctions veineuses et artérielles CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++ 6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++ - Immunodépression : (chimiothérapies, immuno- suppressions, SIDA), Cirrhoses hépatiques. - Immunodépression : (chimiothérapies, immuno- suppressions, SIDA), Cirrhoses hépatiques.

8 ENDOCARDITE BACTERIENNE Dans 5O% des cas on ne retrouve aucune porte d'entrée+++ Dans 5O% des cas on ne retrouve aucune porte d'entrée+++

9 ENDOCARDITE BACTERIENNE PHYSIOPATHOLOIGIE PHYSIOPATHOLOIGIE MECANISME DES LESIONS ANATOMIQUES MECANISME DES LESIONS ANATOMIQUES L'endocarde sain se défend très bien contre la colonisation bactérienne. Deux conditions peuvent donc expliquer les endocardites: L'endocarde sain se défend très bien contre la colonisation bactérienne. Deux conditions peuvent donc expliquer les endocardites: - Lésion préalable de l'endocarde. - Lésion préalable de l'endocarde. - Germe virulent. - Germe virulent.

10 ENDOCARDITE BACTERIENNE MÉCANISME DES ENDOCARDITES SUBAIGUES : MÉCANISME DES ENDOCARDITES SUBAIGUES : 4 facteurs sont nécessaires pour l'installation et la pérennisation d'une endocardites: 4 facteurs sont nécessaires pour l'installation et la pérennisation d'une endocardites: Une valvulopathie ou cardiopathie entraînant des lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple) Une valvulopathie ou cardiopathie entraînant des lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple) Un thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc) aux niveau des lésions Un thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc) aux niveau des lésions Une bactériémie même très transitoire. Une bactériémie même très transitoire. Un taux élevé d'anticorps agglutinants Un taux élevé d'anticorps agglutinants

11 ENDOCARDITE BACTERIENNE 2-LÉSIONS ANATOMIQUES 2-LÉSIONS ANATOMIQUES La colonisation de l'endocarde aboutit aux: La colonisation de l'endocarde aboutit aux: - Végétations : Ce sont les lésions les plus caractéristiques de l'endocardite, appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge d'une communication interventriculaire, elles sont composée de germes, de fibrine et de leucocytes. - Végétations : Ce sont les lésions les plus caractéristiques de l'endocardite, appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge d'une communication interventriculaire, elles sont composée de germes, de fibrine et de leucocytes. - Mutilations valvulaires : (perforations) ou des cordages (rupture de cordage). - Mutilations valvulaires : (perforations) ou des cordages (rupture de cordage). Donc dans la majorité des cas, la résultante des lésions est une fuite valvulaire. Donc dans la majorité des cas, la résultante des lésions est une fuite valvulaire.

12 ENDOCARDITE BACTERIENNE MECANISME DES COMPLICATIONS MECANISME DES COMPLICATIONS - Les complications cardiaques, sont soit directement liées à l'infection (abcès), soit par mécanisme immunologique (péricardites, myocardites) - Les complications cardiaques, sont soit directement liées à l'infection (abcès), soit par mécanisme immunologique (péricardites, myocardites) - Un certain nombre de complications sont dues aux complexes immuns circulants présents dans les endocardites sub-aigues : vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés, arthralgies. - Un certain nombre de complications sont dues aux complexes immuns circulants présents dans les endocardites sub-aigues : vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés, arthralgies. - D'autres complications sont secondaires à l'embolie d'une partie des végétations: anévrismes mycotiques, embolies coronaires avec abcès myocardiques... - D'autres complications sont secondaires à l'embolie d'une partie des végétations: anévrismes mycotiques, embolies coronaires avec abcès myocardiques...

13 ENDOCARDITE BACTERIENNE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ENDOCARDITE SUB AIGUE : DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ENDOCARDITE SUB AIGUE : Une endocardite doit être fortement suspectée sur l'association d'une fièvre prolongée et de l'apparition d'un souffle cardiaque ou de la modification d'un souffle connu. Une endocardite doit être fortement suspectée sur l'association d'une fièvre prolongée et de l'apparition d'un souffle cardiaque ou de la modification d'un souffle connu.

14 ENDOCARDITE BACTERIENNE 1- LA FIÈVRE 1- LA FIÈVRE Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des périodes d'apyrexie et prolongée. Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des périodes d'apyrexie et prolongée. Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, amaigrissement, arthralgies. Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, amaigrissement, arthralgies. 2-LE SOUFFLE 2-LE SOUFFLE Doit être rechercher avec minutie devant toute fièvre prolongée. L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors aune grande valeur diagnostique. Doit être rechercher avec minutie devant toute fièvre prolongée. L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors aune grande valeur diagnostique. La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile à mettre en évidence. La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile à mettre en évidence.

15 ENDOCARDITE BACTERIENNE 3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES 3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de mécanisme immunologique. Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de mécanisme immunologique. - Splénomégalie : beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout importante dans les formes aiguës. - Splénomégalie : beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout importante dans les formes aiguës. - Nodules de Roth au fond d'ceil : ce sont parmi les signes périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de la rétine (identiques aux nodules dysoriques), assez spécifiques. - Nodules de Roth au fond d'ceil : ce sont parmi les signes périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de la rétine (identiques aux nodules dysoriques), assez spécifiques. - Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire. - Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire. - Placards érythémateux de JANEWAY : lésions papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar. - Placards érythémateux de JANEWAY : lésions papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar. - Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré) - Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)

16 ENDOCARDITE BACTERIENNE LE RESTE DE L'EXAMEN LE RESTE DE L'EXAMEN Recherche une porte d'entrée: lésions cutanées, notion de soins dentaires, d'explorations urologiques... Recherche une porte d'entrée: lésions cutanées, notion de soins dentaires, d'explorations urologiques...

17 ENDOCARDITE BACTERIENNE EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1- LES HÉMOCULTURES 1- LES HÉMOCULTURES - Examen biologique déterminant dans le diagnostic des endocardites. - Examen biologique déterminant dans le diagnostic des endocardites. Elles doivent être: Elles doivent être: - Réalisées avant tout traitement antibiotique (en général le traitement antibiotique d'une endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites aiguës) - Réalisées avant tout traitement antibiotique (en général le traitement antibiotique d'une endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites aiguës) - En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les souches longtemps. - En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les souches longtemps. - Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux au moment d'un pic fébrile ou d'un frisson - Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux au moment d'un pic fébrile ou d'un frisson

18 ENDOCARDITE BACTERIENNE ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE C'est l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures. C'est l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures. - Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la nécessité de répéter l'examen en cas de négativité. I1 s'agit de nodules échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves. L'échographie trans­oesophagienne est particulièrement sensible pour rechercher les végétations; - Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la nécessité de répéter l'examen en cas de négativité. I1 s'agit de nodules échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves. L'échographie trans­oesophagienne est particulièrement sensible pour rechercher les végétations; - L'échographie recherche également des mutilations valvulaires (perforations), des ruptures de cordage. - L'échographie recherche également des mutilations valvulaires (perforations), des ruptures de cordage. - L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n'existait pas auparavant. - L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n'existait pas auparavant. - ENFIN, cet examen permet de faire le point du retentissement de l'endocardite sur la physiologie valvulaire et sur la fonction ventriculaire. - ENFIN, cet examen permet de faire le point du retentissement de l'endocardite sur la physiologie valvulaire et sur la fonction ventriculaire.

19 ENDOCARDITE BACTERIENNE EVOLUTION EVOLUTION L'évolution ne se conçoit que traitée. L'évolution ne se conçoit que traitée. Les endocardites bactériennes sont toujours mortelles sans traitement. Les endocardites bactériennes sont toujours mortelles sans traitement.

20 ENDOCARDITE BACTERIENNE A) PRONOSTIC A) PRONOSTIC - Les endocardites bactériennes sont des maladies graves - Les endocardites bactériennes sont des maladies graves - Chez 15 à 20 % des patients ils existe des séquelles: insuffisance cardiaque, séquelles d'embolies. - Chez 15 à 20 % des patients ils existe des séquelles: insuffisance cardiaque, séquelles d'embolies.

21 ENDOCARDITE BACTERIENNE FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC - Age du patient - Age du patient - Germe en cause (mortalité = 50% pour le staphylocoque doré) - Germe en cause (mortalité = 50% pour le staphylocoque doré) - Précocité du traitement - Précocité du traitement - Localisation et importance des mutilations valvulaires - Localisation et importance des mutilations valvulaires - Présence d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance cardiaque, d'une complication embolique. - Présence d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance cardiaque, d'une complication embolique.

22 ENDOCARDITE BACTERIENNE COMPLICATIONS CARDIAQUES COMPLICATIONS CARDIAQUES L'insuffisance cardiaque: Elle est fréquente, et existerait dans 50% des endocardites. Elle est plus fréquente en cas de localisation aortique et/ou d'infection par entérocoque, ou de traitement tardif. Elle est liée aux mutilations valvulaires responsables en général d'une fuite. Elle justifie parfois une intervention chirurgicale en urgence (Indication hémodynamique) L'insuffisance cardiaque: Elle est fréquente, et existerait dans 50% des endocardites. Elle est plus fréquente en cas de localisation aortique et/ou d'infection par entérocoque, ou de traitement tardif. Elle est liée aux mutilations valvulaires responsables en général d'une fuite. Elle justifie parfois une intervention chirurgicale en urgence (Indication hémodynamique)

23 ENDOCARDITE BACTERIENNE Troubles conductifs : L'apparition d'un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de branche, allongement du PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence. Troubles conductifs : L'apparition d'un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de branche, allongement du PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence. Abcès myocardiques: Complication cardiaque la plus grave. Elle est responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des endocardites. Ils sont secondaires à des embolies coronaires. Ils surviennent surtout en cas d'infection par Staphylocoque doré ou Entérocoque. Abcès myocardiques: Complication cardiaque la plus grave. Elle est responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des endocardites. Ils sont secondaires à des embolies coronaires. Ils surviennent surtout en cas d'infection par Staphylocoque doré ou Entérocoque. Péricardites et myocardites : Complications rares, dont la pathogénie est mal connue (sans doute mécanisme immunologique). Péricardites et myocardites : Complications rares, dont la pathogénie est mal connue (sans doute mécanisme immunologique). Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement antibiotique insuffisant). Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement antibiotique insuffisant).

24 ENDOCARDITE BACTERIENNE COMPLICATIONS INFECTIEUSES COMPLICATIONS INFECTIEUSES Elles sont surtout au premier plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc septique est important. Elles sont surtout au premier plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc septique est important. Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le problème de la persistance de la fièvre dont les causes possibles sont: Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le problème de la persistance de la fièvre dont les causes possibles sont: - Traitement antibiotique non adapté ou doses insuffisantes - Traitement antibiotique non adapté ou doses insuffisantes - Persistance de la porte d'entrée - Persistance de la porte d'entrée - Allergies aux antibiotiques - Allergies aux antibiotiques - Lymphangites au niveau des perfusions - Lymphangites au niveau des perfusions - Complications thrombo-emboliques - Complications thrombo-emboliques

25 ENDOCARDITE BACTERIENNE COMPLICATIONS EMBOLIQUES COMPLICATIONS EMBOLIQUES Elles sont secondaires aux emboles septiques à partir des végétations. Elles sont plus fréquentes avec les staphylocoques dorés. Le risque dépend de la taille des végétations. Elles peuvent toucher tous les viscères : rein, cerveau, rate, articulations et sont responsables de localisations infectieuses secondaires Elles sont secondaires aux emboles septiques à partir des végétations. Elles sont plus fréquentes avec les staphylocoques dorés. Le risque dépend de la taille des végétations. Elles peuvent toucher tous les viscères : rein, cerveau, rate, articulations et sont responsables de localisations infectieuses secondaires


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