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I.DEFINITION II. LES ETIOLOGIES III.PHISIOPATHOLOGIE IV.DIAGNOSTIC V.EVOLUTION VI.CRITERES PRONOSTIQUES VII.TRAITEMENT.

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2 I.DEFINITION II. LES ETIOLOGIES III.PHISIOPATHOLOGIE IV.DIAGNOSTIC V.EVOLUTION VI.CRITERES PRONOSTIQUES VII.TRAITEMENT

3 Perte de létanchéité de lorifice aortique. Entraine un reflux anormal de sang de laorte vers le ventricule gauche pendant la diastole. Linsuffisance aortique est une valvulopathie peu fréquente, bien moins fréquente que le rétrécissement aortique.

4 Rhumatisme articulaire aigu (60%):Fibrose valvulaire, rétraction du bord libre, calcifications. Endocardite infectieuse : sur valves saines ou sur lésions préexistantes (bicuspidie, valve rhumatismale):Les lésions associent des végétations sigmoïdiennes et/ou une destruction valvulaire par ulcération ou perforation dune ou plusieurs valvules Syndrome de Marfan - Maladie annulo-ectasiante :Dystrophie du tissu conjonctivo-élastique : Dilatation de l'anneau valvulaire et de l'aorte ascendante. Dissection aortique:Dilatation de lanneau aortique /Eversion et prolapsus d'une sigmoïde aortique Syphilis - Spondylarthrite ankylosante Cardiopathies congénitales : Bicuspidie aortique (2 sigmoïdes au lieu de 3 et dystrophie valvulaire)- Maladie de Laubry Pezzi (Communication interventriculaire avec prolapsus progressif de la sigmoïde antéro-droite)

5 Linsuffisance aortique infectieuse Perforation valvulaire

6 a) : Vue anatomopathologique d'une valve aortique native tricuspide saine b) : Vue chirurgicale dune valve aortique native tricuspide (flèche blanche), ulcérée et délabrée par une endocardite infectieuse aortique

7 Lorifice aortique est normalement étanche, formé par 3 valvules sigmoïdes: antéro-droite (A. Coronaire droite), lantéro-gauche(A. Coronaire gauche) et la postérieure, souvre en systole ventriculaire et se ferme en diastole.

8 Le volume du sang régurgité à chaque diastole dépend de 3 facteurs: - la surface de lorifice régurgitant, - le gradient de pression Ao-Vg diastolique - la durée de la diastole. Plusieurs mécanismes dadaptation interviennent responsables des phénomènes observés.

9 en amont : pendant la diastole perte de la fermeture de lorifice Ao le sang régurgite de laorte vers le ventricule gauche augmentation du volume télédiastolique ---> surcharge de volume ----> HVG et ++ dilatation ---> IVG en aval : -régurgitation du sang de lAo vers le VG (diastole) ----> diminution de TA diastolique - Augmentation du volume d'éjection systolique ----> augmentation de TA systolique élargissement TA différentielle - + mauvais remplissage diastolique des coronaires, par pression de perfusion insuffisante, alors que les besoins en oxygène sont anormalement élèves au niveau de myocarde hypertrophié insuffisance coronarienne fonctionnelle - augmentation du débit aortique dilatation de laorte ascendante et horizontale.

10 Insuffisance aortique : conséquences sur les flux ; en diastole, le flux d'IA (flèche noire) s'ajoute au flux transmitral (flèche rouge) en systole, la conséquence est l'augmentation du volume d'éjection systolique (flèche rouge + flèche noire).

11 Peut être asymptomatique pendant plusieurs dizaines d'années. Anomalie auscultatoire lors dun examen systématique. Présence de symptômes qui apparaissent tardivement en cas de fuite chronique ou précocement en cas de fuite aigue importante : -Dyspnée deffort puis de repos et ou de décubitus. -Angor en particulier nocturne ou de repos. -Lipothymies: rares -Palpitations deffort ou de repos Peut être découverte par les complications ( OAP,IVG…)

12 Palpation : - peut être normal - mais le choc de pointe peut être dévié en dehors et surtout en bas, témoignant de la dilatation du VG. - Quand il est étalé et vigoureux, il réalise le classique choc en dôme. Auscultation : fait le diagnostic : souffle diastolique de linsuffisance Ao

13 siègebase : foyer aortique principal, partie interne 2ème EICD mais aussi foyer aortique accessoire et encore : bord G du sternum et même la pointe irradiation----> xyphoïde, le long du bord D et G du sternum -----> pointe tempsdiastolique, commence avec B2 et se prolonge plus ou moins dans la diastole. dure d' autant plus longtemps que la fuite est importante intensitémodérée ; pour mieux le percevoir, il faut ausculter en position debout, penché en avant, bras levés, en expiration forcée timbredoux, humé, aspiratif

14 Dans les IAo importants : -Souffle éjectionnel mésosystolique d'accompagnement, perçu au foyer aortique principal. - Claquement d'éjection protosystolique ou "pistol shot", très inconstant - Roulement de Flint, perçu à l'apex en décubitus latéral gauche, résultant de la rencontre entre le flux mitral antérograde et le flux de régurgitation aortique. - un bruit de galop.

15 Hyperpulsatilité artérielle avec pouls périphériques amples et rapidement dépressibles avec sensation de pouls « bondissants » : danse des artères. Diminution de la pression artérielle diastolique +++ avec élargissement de la différentielle.

16 LECG est non spécifique, peut être normal et le rester longtemps même en cas de fuite volumineuse. Le rythme est pratiquement toujours sinusal. Hypertrophie ventriculaire gauche : augmentation de lamplitude du complexe QRS avec une grande onde R dans les dérivations gauche D1, V5, V6. Lhypertrophie ventriculaire peut être de type diastolique avec une onde T (+), symétrique et ample et onde Q profonde et fine, mais elle est le plus souvent de type systolique avec inversion de londe T qui est asymétrique, surtout dans les atteintes avancées. Troubles de conduction ( bloc gauche, BAV 1). Troubles du rythme ventriculaires tardifs. 3. Les examens complémentaires :

17 De type diastolique :ondes T amples et positives insuffisance aortique chronique volumineuse et ancienne : hypertrophie ventriculaire gauche :augmentation de lamplitude des QRS en territoire latéral (V5 et V6).

18 A B C peut être normal Cardiomégalie avec ICT augmenté ICT=(A+B)/C avec saillie de larc inferieur gauche (HVG). augmentation de larc supérieur droit (dilatation de laorte ascendante). Œdème pulmonaire si évolué

19 Dilatation de larc supérieur droit.

20 Confirme facilement le diagnostic fait cliniquement, par Doppler couleur, pulse ou continu. Apporte des renseignements sur le mécanisme, létiologie et les lésions associées. Permet une analyse semi-quantitative de la fuite :Doppler Permet dapprécier et de suivre le retentissement ventriculaire gauche: diamètre ventriculaire gauche, fraction d'éjection ventriculaire gauche, dilatation de l'anneau et de l'aorte sus-valvulaire.

21 Jet dinsuffısance aortique incidence apicale cinq cavités.

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23 Cathétérisme droit et gauche moins pratiqué. Aortographie apprécie le volume de la fuite. Ventriculographie apprécie le retentissement VG. Coronarographie en cas dangor, de facteurs de risque ou dâge > 50 ans: recherche d'éventuelles sténoses coronaires associées.

24 L'insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut être longtemps bien tolérée, en particulier dans les formes modérées. La surveillance des patients se fait sur l'apparition de symptômes. Mais surtout par des échographies cardiaques régulières à la recherche de critères de sévérité:- les patients avec IA modérée tous les 2 ou 3 ans. - si IA volumineuse tous les 6 mois ou tous les ans. L'évolution peut à tout moment être émaillée d'une complication, en particulier : oedème aigu du poumon mort subite d'origine rythmique endocardite infectieuse Fonction : Du degré de fuite De rapidité dinstallation De létiologie

25 Les critères cliniques sont tardifs et de mauvais pronostic. Il ne faut donc pas les attendre pour porter une indication opératoire : Dyspnée d'effort Angor nocturne : survie moyenne --> 3 ans après les premiers signes Œdème aigu du poumon : survie moyenne --> 1 ans après le premier épisode Les critères paracliniques qui témoignent de la sévérité de la régurgitation et de sa mauvaise tolérance sont : aspect de surcharge systolique à l'ECG (T < 0) et/ou majoration de l'HVG index cardio-thoracique > 0.60 sur la radiographie thoracique diamètre télédiastolique ventriculaire gauche échographique > 70 mm diamètre télésystolique ventriculaire gauche échographique > 55 mm augmentation du volume cardiaque à 1 an d'intervalle fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50% fraction de régurgitation écho-doppler > 50%

26 - Pas d'indication dans lIAo chronique asymptomatique. Toutefois, il est établi que les vaso-dilatateurs prescrits au long cours peuvent retarder le développement de la dilatation et de lHVG. - Dans lIAo compliquée dIVG, le traitement médical garde ses indications pour le contrôle des manifestations congestives. Les vaso-dilatateurs, les digitaliques et les diurétiques ont leur place dans l'attente de la chirurgie. La survenue de manifestations dICC dans l'évolution d'une IAo qu'elle soit aiguë ou chronique justifie une indication de remplacement valvulaire aortique urgente.

27 Remplacement valvulaire simple par prothèse mécanique ou biologique en cas dIAo valvulaire isolée. Remplacement valvulaire associé à un remplacement de lAo ascendante avec réimplantation des coronaires en cas dIAo dystrophique.

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