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Diagnostic et traitement de linsuffisance cardiaque.

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1 Diagnostic et traitement de linsuffisance cardiaque

2 Définition Incapacité du ventricule gauche à assurer, avec des pressions de remplissage normales, un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques de lorganisme au repos ou à leffort. Problème de santé publique ( 1 à 2 % de la population)

3 Formes cliniques Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique). IC à débit augmenté ou abaissé. IC aiguë ou chronique. IC gauche, droite ou globale.

4 Type dinsuffisance cardiaque

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6 Insuffisance cardiaque gauche Dyspnée deffort à quantifier – Classe NYHA –épreuve de marche des 6 minutes Dyspnée de décubitus : orthopnée Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou formes frustes. Toux, hémoptysie. Altération de létat général, amaigrissement Signes fonctionnels et généraux

7 Stade I :patient asymptomatique Stade II :dyspnée pour des efforts inhabituels Stade III :dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne Stade IV :dyspnée permanente de repos et saggravant au moindre effort Classification de la NYHA

8 Insuffisance cardiaque gauche Déviation du choc de pointe. Tachycardie. Pouls pincé voire alternant. Double galop. Souffle dIM fonctionnelle. Signes pulmonaires: râles crépitants, signes dépanchement pleural. Signes physiques

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10 Valeur pronostique du B3 Etude SOLVD patients Drazner. NEJM. 2001; 345: 574

11 Electrocardiogramme Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche * surcharge ventriculaire gauche Dépistage des troubles du rythme. Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.

12 Axe de QRS = 0° Surcharge ventriculaire gauche (Sokolov > 35mm, T- en V 5 V 6 D 1 V L ) Bloc de branche gauche incomplet Hypertrophie auriculaire gauche

13 Radiographie pulmonaire Cardiomégalie, mais volume cardiaque normal en cas dinsuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l insuffisance cardiaque diastolique. Signes dhypertension veino-capillaire, mais chez un sujet donné il est difficile dapprécier la pression capillaire. Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.

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16 Prévalence des signes cliniques en fonction du type dIC IC diastoliqueIC systolique DPN5550 Orthopnée6073 Crépitants7270 B34565 B44566 Cardiomégalie9096 HTVCP7580 Zile et al. Circulation : 1387

17 Echocardiogramme Appréciation de la fonction systolique. Appréciation de la fonction diastolique. Renseignements étiologiques. Appréciation des pressions pulmonaires. Echogénicité souvent médiocre chez le bronchopathe chronique. Examen opérateur dépendant Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et létiologie

18 Estimation des diamètres VG

19 Mesure de la fraction déjection

20 Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG Analyse du flux mitral Analyse du flux veineux pulmonaire Vitesse de propagation du flux de remplissage en TM couleur Vitesse de déplacement de lanneau mitral en doppler tissulaire Indices combinés

21 Insuffisance cardiaque diastolique

22 Aspects du remplissage VG NormalAn Relax PTDVG Nle An Relax PTDVG élevée Pseudo NL Restrictif E/A1 - 2< > 2 TDM (ms) > < 150 TRIV (ms) > < 60 S/D> 1 < 1 Ap (cm/s) < 35 > 35 Ap – Am (ms) < 0 > 0 Vp(cm/s)> 45< 45 Ea(cm/s)> 8< 8

23 Autres examens complémentaires Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD. Meilleure reproductibilité que lécho. IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les volumes et lépaisseur pariétale du VG. Problème de disponibilité. Lépreuve deffort métabolique a surtout une valeur pronostique. Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.

24 Les peptides natriurétiques

25 Le peptide natriurétique B Initialement mis en évidence dans le cerveau, doù son nom: Brain Natriuretic Peptide. Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme dun précurseur: le pro-BNP clivé secondairement en BNP et séquence N-terminale. Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion est létirement des myocytes. Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de linsuffisance cardiaque.

26 Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG. Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité. La fraction déjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson). Variabilité interobservateur.

27 Valeur pronostique du BNP 85 patients avec une IVG systolique (FE <45%) Tsutamoto et al. Circulation.1997; 96: 509

28 Breathing Not Properly multinational study 1586 patients vus aux Urgences pour une dyspnée aiguë. Evaluation initiale de la probabilité du diagnostic dinsuffisance cardiaque. Dosage du BNP (Triage, Biosite). Diagnostic final effectué par 2 cardiologues * Insuffisance cardiaque : 47 % * Dyspnée non cardiaque en présence dune dysfonction VG : 5% * Absence dinsuffisance cardiaque : 49 % NEJM. 2002; 347: 161 et Circulation 2002; 106: 416

29 BNP Multinational Study Maisel et al. NEJM. 2002; 347: 161

30 BNP Multinational Study Maisel et al. NEJM. 2002; 347: 161 Valeur seuil : 100 pg/ml

31 BNP Multinational Study McCullough et al. Circulation. 2002; 106: 416

32 Insuffisance cardiaque droite Hépatalgie deffort. Hépatalgie spontanée. Hépatalgie permanente. Dyspnée fréquente en rapport avec létiologie. Signes fonctionnels

33 Signes physiques de lIC droite (1) Signes de dilatation du VD – Harzer : chambre de remplissage –Soulèvement infundibulaire: chambre –déjection. Tachycardie. Galop xiphoïdien présystolique. Souffle dinsuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Signes dHTAP Signes cardiaques

34 Signes physiques dIC droite (2) Turgescence jugulaire. Foie cardiaque. – hépatomégalie douloureuse, – donnant un reflux hépato-jugulaire – foie accordéon. Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose. Signes périphériques

35 BNP et insuffisance cardiaque droite 16 patients avec embolie pulmonaire dont 5 avec une IVD. 12 témoins. Dosage du BNP par méthode radio immunologique. Taux de BNP plus élevé en cas dEP : 7.2 vs 1.4 pmol / l. Taux de BNP plus élevé en cas dIVD : 40.2 vs 3.3 pmol / l. Tulevski et al. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193

36 Diagnostic de linsuffisance cardiaque Symptômes au repos ou à leffort et Présence objective dune dysfonction VG et Réponse thérapeutique (en cas de doute diagnostic ) Remme et al. Eur Heart J.2001; 22: 1527

37 Eléments diagnostiques nécessairesen faveurcontre Symptômes+++++si absent S Cliniques++++ si absent Dys VG echo si absent ECG+++ si nl RxP++ si Htvc BNP++++ si nl Test Tt si < 0

38 Algorithme pour le diagnostic dIC Suspicion dune ICG sur la clinique Diagnostic dune cardiopathie: ECG, RP, BNP Nl : Dg éliminé Echocardiogramme (angio isotopique, IRM) Dg étiologique, facteur déclenchant Traitement adapté Autres examens (ETO,coronarographie)

39 Etiologie de lIC gauche Hypertension artérielle Insuffisance coronarienne. Cardiopathies valvulaires. Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive. Cardiopathies congénitales. Etiologies rares

40 Etiologie de lIC droite Insuffisance cardiaque gauche. Rétrécissement mitral. Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique. Cardiopathies congénitales. Valvulopathies isolées du cœur droit.

41 Buts du traitement Prévention des récidives: traitement étiologique ou dun facteur déclenchant. Traitement dune dysfonction VG asymptomatique. Amélioration de la qualité de vie. Prolongation de la survie.

42 Traitement de linsuffisance cardiaque Traitement symptomatique. Traitement dun facteur déclenchant; Traitement étiologique.

43 Facteurs déclenchants Fibrillation auriculaire. Autre trouble du rythme. Bradycardie. Insuffisance mitrale. Ischémie myocardique. Réduction excessive de la pré charge. Cardiaques

44 Facteurs déclenchants Mauvaise adhérence au traitement. Ecarts de régime (sel, alcool). Infection, anémie. Embolie pulmonaire. Dysthyroidie. Insuffisance rénale. Non cardiaques

45 Traitement non médicamenteux Surveillance pondérale. Restriction hydro sodée. Arrêt alcool et tabac. Adaptation de lactivité. Compliance thérapeutique. Médicaments déconseillés: AINS, antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs tricycliques.

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47 IEC et insuffisance cardiaque Les IEC sont recommandés en cas daltération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45 %). Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de rétention hydro sodée. Les doses sétant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

48 Posologie des IEC Dose initiale (mg) Entretien (mg) Benazepril2.55 – 10 * 2 Captopril6.25 * 325 – 50 * 3 Enalapril Lisinopril Perindopril24 Ramipril1.25 – * 2

49 Mise en œuvre des IEC Eliminer une contre-indication: sténose dune artère rénale ou antécédent dangio- œdème sous traitement. Diminution ou arrêt des diurétiques. Début à faible dose le soir. Augmentation progressive des doses jusquà la dose thérapeutique ou la dose maximale tolérée.

50 Surveillance dun traitement par IEC Hypotension orthostatique. Hyperkaliémie Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ). Toux chronique.

51 Classification des diurétiques Les diurétiques de lanse agissent sur la branche ascendante de lanse de Henle. Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal. Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux daction directe et diurétiques distaux antialdostérone.

52 Diurétiques Furosémide Bumetanide Lasilix Burinex C 20, 40 G 60 mg C 1 et 5 mg Hydrochlorothiazide Indapamide Esidrex Fludex C 25mg C 2,5 et 1,5mg SpironolactoneAldactoneC 25, 50 et 75 AmilorideModamideC 5 mg

53 Diurétiques et insuffisance cardiaque Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée. Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace. Les diurétiques de lanse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas dinsuffisance rénale. Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères

54 Spironolactone et insuffisance cardiaque Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas dhypokaliémie sous diurétiques et IEC. La spironolactone est recommandée dans les formes sévères (classe 3 et 4) en association avec les IEC et les diurétiques de lanse à la posologie de 12.5 à 50 mg/j. Surveillance kaliémie et créatinine. En cas de gynécomastie : eplerenone.

55 Eplerenone et IC chez le diabétique Etude EPHESUS pts ayant une dysfonction VG (FE < 40%) et des signes dIC en post - IdM randomisés entre eplerenone ou placebo. 32 % de diabétiques. Traitement aussi efficace en présence ou non dun diabète. Pitt et al. NEJM. 2003; 348: 1309

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57 Effets indésirables des diurétiques Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone. Hypokaliémie habituellement modérée. Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux. Hyperlipidémie. Hyperglycémie. Hyper uricémie avec possible crises de goutte.

58 Bêta bloquants et insuffisance cardiaque Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques (CF 2 à 4), à fonction systolique altérée, en association avec les IEC (et les diurétiques). Leur introduction doit être faite chez un sujet hemodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.

59 Posologie des bêtabloquants 1 ère dose (mg) Dose cible (mg) Bisoprolol Metoprolol5150 Carvedilol

60 Antagonistes des récepteurs de langiotensine II Ils constituent une alternative aux IEC. En association avec les IEC, ils semblent avoir un effet synergique. Comme pour les IEC, les doses sétant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

61 Posologie des antagonistes des récepteurs de langiotensine II Dose (mg/j) Losartan Valsartan Irbésartan Candesartan Telmisartan Eprosartan

62 ARA II et IC du diabétique Etude VALIANT pts randomisés en post IdM avec IC ou dysfonction VG entre Captopril (50 mg * 3), Valsartan (160 mg * 2) et Captopril (50 * 3 mg) plus Valsartan ( 80 mg * 2). Critère de jugement : décès de toute cause. Pfeffer. NEJM : 1893

63 VALIANT (2) Le Valsartan est aussi efficace que le Captopril chez les patients ayant une dysfonction VG en post-infarctus. Lassociation des 2 agents augmente les effets secondaires sans apporter aucun bénéfice supplémentaire

64 CHARM Added CHARM Preserved Programme CHARM 3 études indépendantes comparant candesartan au placebo chez les patients avec une IC symptomatique CHARM Alternative n=2028 FEVG 40% intolérants aux IEC n=2548 FEVG 40% traités par IEC n=3025 FEVG >40% traités ou non par IEC Critère principal de l analyse combinée des 3 études: mortalité totale (toutes causes) Critère principal de chaque étude: mortalité CV ou hospitalisation pour ICC

65 CHARM-Overall Mortalité CV ou hospitalisation pour ICC 0123années % Placebo Candesartan RR 0.84 (95% IC ), p< RR ajusté 0.82, p< Patients exposés Candesartan Placebo (34.5%) 1150 (30.2%)

66 Digitaliques et insuffisance cardiaque Les digitaliques ont un effet neutre sur la mortalité de linsuffisance cardiaque. Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence ventriculaire. Lassociation de digitaliques et de bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément.

67 Inotropes positifs et insuffisance cardiaque Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées dinsuffisance cardiaque terminale. Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité. Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase.

68 Traitement antithrombotique et insuffisance cardiaque HBPM en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse dans les poussées aiguës. AVK en cas de fibrillation auriculaire. Traitement spécifique de la cardiopathie sous-jacente. En rythme sinusal, discussion au cas par cas.

69 Antiarythmiques et insuffisance cardiaque Pas dindication spécifique. Lamiodarone est lantiarytmique de choix pour le maintien du rythme sinusal ou le traitement des troubles du rythme ventriculaire. Pace-maker: traitement dune bradycardie ou resynchronisation ventriculaire par stimulation multisite.

70 Chronologie du traitement de linsuffisance cardiaque CFSurvieSymptômes IIEC, BB en post IDM IIIEC, BBDiurétiques IIIIEC, BB, AldactoneDiu, Dig IVIEC, BB, AldactoneDiu, Dig, Inot + ARA II alternative aux IEC

71 Traitement de linsuffisance cardiaque à fonction systolique conservée Traitement étiologique. Bêta bloquants. Inhibiteurs calciques bradycardisants. IEC ? ARA II Diurétiques


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