La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège."— Transcription de la présentation:

1 Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège

2 Plan 1.Cas clinique 2.Insuffisance cardiaque avancée 3.Ultrafiltration et décompensation cardiaque

3 1. Cas clinique Homme de 62 ans Cardiomyopathie dilatée, dyspnée II VG à 80 mm en télédiastole, FE 36 % Aorte ascendante à 60 mm, IAo de grade 3/4

4 Cas clinique Carcinome ethmoïdal en 1998 Récidive ganglionnaire cervicale en juin 2006 Diabète II, dyslipémie, tabagisme ancien

5 Question 1 : Quelles options thérapeutiques ? 1.Traitement médical, pas dindication chirurgicale 2.Chirurgie de laorte ascendante seule 3.Chirurgie de la valve aortique seule 4.Chirurgie de laorte ascendante et de la valve (Bentall) 5.Transplantation cardiaque

6 Question 1 : Quelles options thérapeutiques ? 1.Traitement médical, pas dindication chirurgicale 2.Chirurgie de laorte ascendante seule 3.Chirurgie de la valve aortique seule 4.Chirurgie de laorte ascendante et de la valve (Bentall) 5.Transplantation cardiaque

7 Cas clinique Intervention de Bentall le Décompensation cardiaque (DC) post-op (bas débit) Insuffisance rénale (IR) aiguë (Récidive de décompensation cardiorénale à trois reprises)

8 Fonction systolique et diamètre ventriculaire

9 Cas clinique : Approche thérapeutique Inotropes, vasopresseurs, hémofiltration Sevrage progressif des inotropes, reprise fonction rénale (diurétiques) Essai intro IEC, échec (IR et hypotension) Essai intro ß-bloquants : échec (bas débit, IR, acidose lactique) Essai spironolactone : OK

10 1.Les IEC sont contre-indiqués en cas dinsuffisance rénale associée à linsuffisance cardiaque 2.Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de linsuffisance cardiaque 3.Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de linsuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si lon observe un doublement du taux de créatinine 4.Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de linsuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si lon observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 % Question 2 : les IEC

11 1.Les IEC sont contre-indiqués en cas dinsuffisance rénale associée à linsuffisance cardiaque 2.Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de linsuffisance cardiaque 3.Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de linsuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si lon observe un doublement du taux de créatinine 4.Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de linsuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si lon observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

12 Cas clinique : Approche thérapeutique Récidive acidose lactique (bas débit) Reprise inotropes Surcharge persistante et récidivante malgré diurétiques Ultrafiltration péritonéale

13 Cas clinique : Approche thérapeutique Echec sevrage inotropes, IEC à petites doses IR et dialyse péritonéale Sevrage progressif inotropes Majoration IEC et récupération rénale ß-bloquants et stabilisation

14 Mesure des pressions de remplissage gauche

15 Mesure des pressions de remplissage droit

16 Question 3 : les ß-bloquants 1.Doivent toujours être interrompus 2.Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère 3.Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère 4.Ne doivent être interrompus quen cas de choc cardiogénique Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants :

17 Question 3 : les ß-bloquants Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants : 1.Doivent toujours être interrompus 2.Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère 3.Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère 4.Ne doivent être interrompus quen cas de choc cardiogénique

18 2. Linsuffisance cardiaque avancée (advanced heart failure) Metra M et al, Eur Heart J 2007 Définition (nouvelle population) Diagnostic différentiel Moyens diagnostiques Facteurs pronostiques Prise en charge thérapeutique Fin de vie

19 Linsuffisance cardiaque avancée : définition 1.Classe fonctionnelle III ou IV 2.Episodes congestifs et/ou de bas débit 3.Dysfonction cardiaque sévère objectivée 4.Limitation sévère de la capacité deffort 5.Une hospi minimum pour déc cardiaque dans les 6 mois 6.Tous les éléments précédents malgré un traitement optimal

20 Linsuffisance cardiaque avancée : diagnostic différentiel Insuffisance cardiaque aiguë Insuffisance cardiaque réfractaire Insuffisance cardiaque terminale

21 Linsuffisance cardiaque avancée : évaluation Echocardiographie BNP (NTproBNP) Ergospirométrie Test de marche de 6 minutes

22 Linsuffisance cardiaque avancée : facteurs pronostiques Démographiques (âge, sexe masculin) Cliniques (réhospi, classe NYHA, intolérance aux médicaments, signes de congestion répétés ou persistants, hypotension, comorbidités) ECG (tachycardie de repos, QRS larges) Biologiques (hyponatrémie, insuffisance rénale, anémie, insuffisance hépatique, peptides natriurétiques,…) Echocardiographiques et cathétérisme cardiaque droit Capacité fonctionnelle (ergospirométrie, test de marche)

23 Linsuffisance cardiaque avancée : traitement Traitement médical optimal Médicaments à interrompre Traitement non médicamenteux Traitement chirurgical Programme multidisciplinaire

24 Linsuffisance cardiaque avancée : Fin de vie Contrôler les symptômes (douleur, dyspnée, dépression, troubles du sommeil) Gérer lanxiété Traitements : opiacés, inotropes, diurétiques Discuter précocement de lévolution, des options de traitement et de la stratégie thérapeutique Décisions à prendre avec le patient, la famille et lentourage (désactiver le défibrillateur, réanimation)

25 3. Ultrafiltration et décompensation cardiaque Hypervolémie augmente la mortalité USA : 90 % des réhospitalisations pour IC liée à hypervolémie Chez lIC, objectif = euvolémie Diurétiques vs ultrafiltration

26 Ultrafiltration : procédé Résistance aux diurétiques, insuffisance rénale Voie artérielle, veineuse centrale ou périphérique Gradient de pression- membrane- ultrafiltrat Réabsorption de liquide par augmentation de P oncotique UF isolée intermittente en attente de greffe par exemple

27 Diurétiques vs ultrafiltration DiurétiquesUltrafiltration Retrait deau et de sel Liquide retiréhypotoniqueisotonique Volémiehypoiso Système RAAfortement activéfaiblement activé Troubles électrolytiquesimportantsfaibles Substances cardiodépressives? Débit cardiaque Action dans le temps= Sensibilité aux diurétiques Réhospitalisations Mortalité??

28 Diurétiques vs ultrafiltration

29 Ultrafiltration : risques potentiels Aggravation dinsuffisance rénale et oligurie (diminution de P de perfusion rénale, activation RAA) Embolies gazeuses Saignements

30 Ultrafiltration : contre-indications Manque daccès veineux Etat hypercoagulable Hypotension < 85 mmHg ou nécessité de vasopresseurs Choc cardiogénique Indication dhémodialyse Hématocrite > 40 % suggestif dhypovolémie

31 Ultrafiltration : questions en suspend Taux de retrait optimal Effet sur le remodelage Influence dune P oncotique basse chez les IC cachectiques Impact économique Impact sur la mortalité


Télécharger ppt "Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège."

Présentations similaires


Annonces Google