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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI.

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2 ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

3 Quelle prise en charge de l insuffisance rénale fonctionnelle chez l insuffisant cardiaque ? Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiques Congrès du CNCHG 23 novembre 2007

4 Mécanismes Affection rénale primaire Comorbidité (HTA, diabète) Réduction du débit cardiaque Traitement ( diurétique ± IEC ± spironolactone) et / ou hypovolémie EHJ 2001

5 Impact pronostique

6 IC aiguë Fonarow, JAMA 2005 Urée plasmatique Pression art syst Créatinine plasm. 2, 14 % 21,9 %

7 Anavekar, NEJM 2004 Impact de la filtration glomérulaire dans le post IDM avec dysfonction VG

8 Death or unplanned admission for worsening HF LVEF 40 % Hillege, Circulation 2006 CHARM STUDY GFR

9 Adjusted Hazards Ratio for risk of death or unplanned hospitalization for HF Hillege, Circulation 2006

10 988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %) Jones, J Am Coll Cardiol 2004

11 Worsening renal failure creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) 27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days Associated factors –history of heart failure –diabetes –Creatinine > 15 mg /l –Hypertension (SAP > 160 mmHg) Adjusted Risk Ratio –death x 7.5 –complications x 2.1 –length of stay > 10 dx 3.2 Forman, J Am Coll Cardiol 2004

12 WFR: worsening renal failure during hospitalisation for acute HF creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) 29 % of 248 patients Outcome –mortality = –readmissions = –LOS 11 days vs 9 days (p=0.006) Cowie, POSH study, EHJ 06

13 Prise en charge dans linsuffisance cardiaque aiguë

14 Konstam, JAMA 2007 Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest

15 Costanzo, JACC 2007

16 Insuffisance cardiaque réfractaire: intérêt dune perfusion de Na hypertonique Paterna, JACC 2005

17 New Diuretics Adenosine antagonist BG 9719 Gottlieb, Circulation 2002

18

19 Prise en charge dans linsuffisance cardiaque chronique

20 Impact de linsuffisance rénale sur les traitements

21 Facteurs liés à la prescription d IEC ou de BB- Improvement HF = age +++ EuroHeart Failure –IECORco-morb. (univariate only) homme1.34Diabète ischémique2.35Ins. Rénale > 70 ans0.77 –BB- admission cardio2.7 ischémique2.6 BPCO …0.35 > 70 ans0.55 Komajda, Eur Heart J 2003 Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004

22 De Groote, Eur J Heart Fail, in press

23 Gestion des traitements dans linsuffisance cardiaque chronique

24 Traitement par IEC Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l) HypoTA ( 90 mmHg) ne sont pas des contre- indications créatinine tolérée jusquà %, possible dans IC sévère

25 Procédures d introduction et de surveillance dun traitement par IEC 1 - revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de vasodilatateurs 2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H 3- débuter le traitement le soir au coucher 4- début à faibles doses 5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%) 6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de traitement 7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens 8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem après chaque l introduction et chaque augmentation de doses, puis tous les 3 à 6 mois 9- l introduction doit être confiée au spécialiste si PA 150 µmol/l 10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques d une déshydratation D après les recommandations européennes, Eur Heart J 2005

26 Diurétiques augmenter les doses de furosémide en cas dinsuffisance rénale en cas de signes congestifs persistants ou récurrents passer par voie intra-veineuse

27 Traitement par diurétiques Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min Spironolactone –IC sévère (NYHA 3-4) –si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l –débuter par une dose faible 1 sem. –vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours –si K+ > mmol / l, dose de 50 % –puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu à stabilisation des valeurs de K+ –puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )

28 Quid des ARA2 ?

29 ELITE Lancet 1997

30 Lancet 2003 CHARM alternative

31 Lancet 2003 CHARM alternative

32 CHARM-Added Arrêts du traitement pour EI Placebo Candesartan % de patients p=0.0003p=0.079p=0.0001p< Hypo- tension Augmentation creatinine Augmentation potassium EI/ anomalies lab

33 * * * * ValsartanCaptopril Hypo-RenalHyper-CoughSkinTasteAngio- tensionCauseskalemiaRashDisturbanceedema Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril % of Patients n =

34 * * * * Valsartan Valsartan + CaptoprilCaptopril Hypo-Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tensionCauses kalemia Rash Disturbance edema Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril P < 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril % of Patients n = mg x2 80 mg x 2

35 Surveillance ARA2 ARA2 seul (stratégie alternative): idem IEC ARA2 + IEC (stratégie Added) : idem IEC + spironolactone

36 Sujets à risque Agés IC sévère +++ Baisse de la FG atcd insuffisance rénale SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles

37 Coûts (B = 0.27 Euros) Na - K B Euros Creatinine B Euros Urée B Euros

38 PREVENTION = EDUCATION Déshydratation Tb digestifs (diarrhée, vomissements) Fièvre Chaleur, canicule L INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

39 Fréquence des hyperkaliémies après RALES Juurlink, NEJM 2004;351: million > 66 ans 34 à à à 2 SpironolactoneHosp HyperK Décès HyperK 50 hosp for HK / 1000 prescr. of spironolactone


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