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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI.

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2 ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

3 Comment évaluer la fonction rénale chez linsuffisant cardiaque ? Pascal de Groote CHRU de Lille

4 En dosant la créatininémie Merci !

5 Insuffisance rénale chez linsuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

6 Pd G Evaluation de la fonction rénale Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine Deux méthodes: Deux méthodes: Clairance calculée selon Cockcroft et Gault Clairance calculée selon Cockcroft et Gault ClCr = ((140-Age ans )*Poids kg *K)/Créat mol/l ClCr = ((140-Age ans )*Poids kg *K)/Créat mol/l K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez lhomme K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez lhomme Clairance calculée selon la formule du MDRD Clairance calculée selon la formule du MDRD ClCr = 170*Cr mg/dl *Age ans *Urée mg/dl *Alb g/dl ClCr = 170*Cr mg/dl *Age ans *Urée mg/dl *Alb g/dl Multiplié par chez la femme, et 1.18 en cas de race noire Multiplié par chez la femme, et 1.18 en cas de race noire Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD ClCr = 186*Cr mg/dl *Age ans ClCr = 186*Cr mg/dl *Age ans Multiplié par chez la femme, et 1.21 en cas de race noire Multiplié par chez la femme, et 1.21 en cas de race noire

7 Pd G Equations MDRD Levey: Ann Inter Med 1999;130:461

8 Pd G Conséquences de linsuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque Baisse du débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Vasoconstriction périphérique Activation neuro-hormonale Activation neuro-hormonale Rétention hydro-sodée Rétention hydro-sodée

9 Pd G Evolution de la fonction rénale

10 Pd G Magri: Circulation 1998;98:2849 Insuffisance Rénale: Pronostic Al-Ahmad: JACC 2001;38:955 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285 Ibopamine Classe III-IV Clairance Cockcroft Gault SOLVD Classe I-IV Clairance MDRD mod VAILLANT Post-IdM Clairance MDRD mod

11 Pd G Fonction rénale et pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285

12 Pd G Etude DIG: Fonction rénale Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195 Clairance MDRD mod

13 Pd G Etude DIG: Fonction rénale Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195

14 Pd G DIG: Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871

15 Pd G ADHEREADHERE Adams: Am Heart J 2005;149:209

16 Pd G ADHEREADHERE Fonarow: JAMA 2005;293:572 Urée: 0.43 g/l Créatinine: 27.5 mg/l TAS: 115 mmHg

17 Pd G Aggravation de la fonction rénale 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque Détérioration précoce de la fonction rénale Détérioration précoce de la fonction rénale Gottlieb: J Card Fail 2002;8:136

18 Insuffisance rénale chez linsuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

19 Pd G Interprétation de la fonction rénale Je soigne un patient et pas une créatininémie Je soigne un patient et pas une créatininémie Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique Il ny a pas que lurémie et la créatininémie Il ny a pas que lurémie et la créatininémie Contexte clinique: histoire Contexte clinique: histoire Examen clinique: hydratation Examen clinique: hydratation Poids Poids Ionogramme urinaire Ionogramme urinaire

20 Pd G CAT face à une insuffisance rénale chez linsuffisant cardiaque Insuffisance rénale FonctionnelleOrganique HypovolémieBas débit NéphrologueCardiologue

21 Pd G Situation rare Eliminer les causes obstructives Eliminer les causes obstructives Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant léchographie cardiaque Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant léchographie cardiaque Rare mais y penser Rare mais y penser Appeler lurologue Appeler lurologue

22 Pd G Insuffisance rénale organique Contexte de néphrotoxicité: Contexte de néphrotoxicité: Injection diode Injection diode Antibiotiques Antibiotiques Protéinurie Protéinurie Na/K urinaire conservée Na/K urinaire conservée Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de lurée Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de lurée

23 Pd G Insuffisance rénale fonctionnelle Contexte clinique: Contexte clinique: Déshydratation Déshydratation Bas débit Bas débit Pas de protéinurie Pas de protéinurie Inversion Na/K urinaire Inversion Na/K urinaire Augmentation similaire de la créatinémie et de lurée Augmentation similaire de la créatinémie et de lurée

24 Pd G En pratique Poids – Examen clinique DiminuéAugmenté Hypovolémie Bas débit Baisse des diurétiques Augmentation des diurétiques

25 Pd G Cystatine-CCystatine-C Marqueur de dysfonction rénale Marqueur de dysfonction rénale Supérieur à la créatinine Supérieur à la créatinine Patients ICC dans CHS (279 patients) Patients ICC dans CHS (279 patients) Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268

26 Pd G Cystatine-CCystatine-C Glycoprotéine de faible poids moléculaire Glycoprotéine de faible poids moléculaire Synthèse ubiquitaire Synthèse ubiquitaire Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine Peu influencé par lâge, le sexe, la masse musculaire Peu influencé par lâge, le sexe, la masse musculaire

27 Pd G Cystatine-CCystatine-C Influencée par lâge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et lélévation de la CRP Influencée par lâge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et lélévation de la CRP

28 Pd G ConclusionsConclusions Il est plus important dévaluer la fonction rénale que destimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière Il est plus important dévaluer la fonction rénale que destimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m 2 Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m 2


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