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L Insuffisance Rénale Aigue Et Les Maladies Rénales Chroniques IFSI IFSI Dr KAHIL Cynthia Dr KAHIL Cynthia 2014 2014.

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1 L Insuffisance Rénale Aigue Et Les Maladies Rénales Chroniques IFSI IFSI Dr KAHIL Cynthia Dr KAHIL Cynthia

2 Plan Introduction LIRA: 1) Définition 2) Diagnostic 3) Complications 4) Evolution 5) Classifications 6) Traitement La Maladie rénale chronique : 1) Définition 2) Physiopathologie 3) Clinique 4) Diagnostic 5) Stades 6) Complications 7) Traitement Les traitements de suppléance

3 Introduction

4 -mesure 12 cm X 6 cm et 3 cm d'épaisseur, pèse 150 grammes. -relié aux gros vaisseaux (laorte et la veine cave inférieure) par une artère et une veine, qui forment les pédicules rénaux -Le parenchyme rénal est divisible en deux parties : Le cortex rénal : sous la capsule rénale et autour de la médulla dans les colonnes rénales (de Bertin). La médulla composée des pyramides rénales (de Malpighi) - L'urine est transportée par les uretères jusqu'à la vessie où elle est stockée jusqu'à son élimination lors d'une miction.

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6 Le néphron: unité fonctionnelle du rein Comprend un glomérule et un tubule Le glomérule : un filtre formé par un peloton de vaisseaux minuscules, les capillaires. Le tubule mesure 4 à 8 cm et débouche dans le tube collecteur où s'abouchent d'autres néphrons. Le tube collecteur débouche dans le bassinet qui débouche sur l'uretère. Les néphrons sont séparés les uns des autres par le tissu interstitiel.

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8 La formation de lurine : Grâce à des phénomènes déchanges au contact dépithéliums tubulaires spécialisés, système de transport spécifiques Lélimination de divers déchets :urée, créatinine, acide urique Et maintient léquilibre de la composition de lorganisme en eau et sodium, potassium, bicarbonates

9 La fonction rénale est évaluée à partir de la créatinine sérique Des équations permettent destimer le débit de filtration glomérulaire DFG( formules CKD-EPI et MDRD simplifié) ou la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) La créatinine sanguine : constituant des protéines musculaires, est éliminée uniquement par les reins. Lorsque le DFG diminue, la créatinine augmente.

10 Les toxines urémiques ne sont pas bien connues Lazote produit du catabolisme des protéines alimentaires est converti surtout en urée Ladulte normal peut excréter jusquà 150mg par jour de protéines, dont 10 à 15mg dalbumine; une excrétion sup est pathologique, massive si sup à 3,5g/j (hypoalbuminémie, hyperlipidémie,oedèmes) BU: + 300mg/l

11 :Synthèse de substances ayant une activité biologique et exerçant un effet systémique Les fonctions endocrines du rein :Synthèse de substances ayant une activité biologique et exerçant un effet systémique La forme active de la vitamine D : La forme active de la vitamine D : Elle augmente labsorption digestive et rénale du calcium, et intestinale du phosphate Erythropoïétine: Erythropoïétine: Elle stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse La Rénine: La Rénine: Elle est sécrétée en réponse aux variations de la volémie et aboutit à une vasoconstriction et une hypertension artérielle

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13 1. Linsuffisance rénale aigue

14 1-Définition de linsuffisance rénale aigue : - Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire - Détérioration brutale ( en quelques heures ou en quelques jours) de la fonction rénale - Habituellement réversible - Aboutissant à des troubles hydroélectrolytiques et un défaut d'élimination des déchets azotés - Oligo-anurie: diurèse<500ml/24 heures ou 20ml/heure - Mortalité des IRA en réanimation: 50% toutes causes confondues

15 2-diagnostic: Pas de signe clinique typique Les signes de la maladie causale qui dominent. L'anurie est un signe évocateur, qui ne doit pas être confondue avec la rétention d'urine Dans les deux cas, le symptôme est identique : le patient n'urine pas : mais dans l'anurie, le rein ne sécrète pas d'urine et la vessie est vide, dans la rétention d'urine, le rein fonctionne mais le patient ne peut vider sa vessie pleine

16 3-Signes biologiques: augmentation de la créatinine sérique augmentation de l'urée sérique notion de chronologie

17 4- Complications: Hyperkaliémie Acidose métabolique Hypervolémie Œdème aigu du poumon

18 5- Evolution: Elle dépend du type de lIRA. De la fonction rénale antèrieure Parfois si la perfusion du rein est rétablie rapidement, la fonction rénale peut se rétablir parfaitement Dans d'autres cas, le pronostic peut être très mauvais

19 6- Classification anatomo-physiologique: a-IRA fonctionnelle ou pré-rénale problème de débit sanguin b-IRA organique ou parenchymateuse -néphropathie vasculaire: lésion du vaisseau -glomérulonéphrite -nécrose tubulaire aigue -néphropathie interstitielle c-IRA obstructive ou post-rénale

20 Rein Pré-rénale fonctionnelle 2.Parenchymateuse organique 3.Obstructive

21 a-IRA fonctionnelle Le rein est sain mais placé dans des conditions telles qu'il ne peut plus assurer ses fonctions normales, par la suite d'une hypoperfusion rénale. Exemples : les états de choc de toute origine (hémorragique, infectieuse, cardiogénique,...), hypovolémie par déshydratation extracellulaire (perte rénale ou extra-rénale de sodium), diarrhée, vomissement, diurétique insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose, certains médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

22 Pronostic rénal : bon, évolution sans séquelle Traitement : consiste à corriger la perfusion rénale et traiter spécifiquement la cause responsable N.B : Lorsque le traitement a été trop tardif, une baisse de la perfusion rénale prolongée et importante, peut être responsable d'une insuffisance rénale aigue organique par nécrose tubulaire aigue.

23 b-IRA organique Nécrose tubulaire aigue (ischémie prolongée, suite à une IRA fonctionnelle) La grande majorité d'insuffisances rénales aigues Spontanément réversible après une période d'insuffisance rénale aigue (5 à 15 jours) Guérison rénale complète Le seul but du traitement est d'assurer la survie du patient pendant la période d'insuffisance rénale aigue Anatomie (histologie) : Nécrose des tubules rénaux, les glomérules étant normaux

24 Causes : chocs : hémorragique, infectieux, cardiogénique, etc… hémolyses intravasculaires : erreur transfusionnelle, hémolyse infectieuse rhabdomyolyse : écrasement musculaire intoxication : métaux lourds, les solvants organiques, antibiotiques (les aminosides), produits de contraste iodés

25 Biologie : Absence d'hématurie (en l'absence de sondage urinaire) ni d'œdème Absence d'hypertension artérielle (en l'absence de remplissage vasculaire exagéré) Augmentation parallèle de l'urée et de la créatinine plasmatique Hyperkaliémie et l'acidose métabolique

26 Traitement : Stade initial : Essayer parfois de provoquer une diurèse par des diurétiques (Furosémide à forte dose) une diurèse conservée permet souvent d'éviter de dialyser le patient pour surcharge hydrosodée Evolution : favorable (5 à 15 jours, parfois 3 semaines) marquée par : reprise de la diurèse diminution de la concentration de l'urée et de la créatinine

27 - - Autres néphropathies parenchymateuses glomérulonéphrites causes: maladies auto-immunes, infections diagnostic: HTA, protéinurie, hématurie Ponction biopsie rénale traitement: corticoïdes, immunosuppresseurs.. néphropathie vasculaire Thrombose ou embolie de l'artère rénale d'un rein unique, Thrombose des veines rénales du nourrisson, Microangiopathie thrombotique... néphropathie interstitielle causes: infection urinaire, immunoallergique, tumorale ponction biopsie rénale

28 En cas d'obstacle complet sur les deux reins ou sur un seul rein fonctionnel (lautre absent ou non fonctionnel) Anurie précédée parfois d'une colique néphrétique ou d'une hématurie L'obstacle entraîne une élévation de la pression dans les voies excrétrices, finie par dépasser la pression de la filtration glomérulaire, exemple: lithiase, tumeur du petit bassin. C- Insuffisance rénale aigue Obstructive :

29 Le diagnostic repose sur les examens morphologiques : Le diagnostic repose sur les examens morphologiques : Echographie : qui peut mettre en évidence une dilatation des cavités pyélo-calicielles, Echographie : qui peut mettre en évidence une dilatation des cavités pyélo-calicielles, Tomodensitométrie (uroscanner). Tomodensitométrie (uroscanner).

30 Traitement : libérer les voies excrétrices par néphrostomie percutanée ou chirurgicale ou montée de sondes urétérales. Reprise brutale de la diurèse après la levée d'obstacle Normalisation peut être plus lente ou incomplète si l'obstacle a été prolongé ou surtout en cas d'infection associée. Pronostic : dépend de l'affection causale.

31 Echo:taille des reins normale Cavités dilatées: Obstructive Dérivation en urgence Cavités fines Contexte, analyse des urines Insuffisance rénale Contexte, gravité Traitement symptomatique durgence IRA fonctionnelle -Glomérulaire -Néphrite interstitielle aigue -IRA vasculaires

32 Traitement: En plus du traitement éventuel de la cause, une surveillance rapprochée et la mise des mesures suivantes sont nécessaires: Restriction des apports en eau, sodium et potassium selon le cas Assurer un apport calorique suffisant : 30 cal/Kg/j Apporter au moins 1 g/kg/jour de protides Lutte contre l'hyperkaliémie Lutte contre l'acidose métabolique Epuration extrarénale

33 2.La maladie rénale chronique

34 La maladie rénale chronique Définie indépendamment de sa cause Par la présence, pendant plus de 3 mois De marqueurs datteinte rénale ou de baisse du Débit de filtration glomérulaire estimé au dessous de 60ml/min/1,73m2 En France le nombre de personnes est estimé à près de 3 millions Chaque année environ 9500 personnes débutent un traitement de suppléance au 31 déc 2009: étaient traitées; 54% par dialyse et 46% par greffe rénale LHTA et le diabète sont responsables de près dun cas sur deux

35 PHYSIOPATHOLOGIE néphrons IRC = du nb de néphrons sains fonctionnels = atteinte des 2 reins Altérations biochimiques quand plus de 50 % des néphrons sont détruits Lhoméostasie est maintenue tant que 15 % des néphrons sont sains

36 PHYSIOPATHOLOGIE Maintien de l homéostasie par : hypertrophie des néphrons sains résiduels = excrétions des déchets azotés + équilibre hydro- électrolytique Adaptation par : filtration glomérulaire de certaines subst. et de réabsorption tubulaire pour d autres

37 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanisme de Progression IRC reste rarement stable Rythme de progression variable d une maladie rénale à l autre et d un patient à un autre mécanisme d auto-aggravation mécanisme d auto-aggravation = néphrons restants : modification hémodynamique glomérulaire Protéinurie

38 Urée : production = apport quotidien de protéines En quantité = principal déchet azoté Catabolisme: 6,25 g prot = 2,14 g urée = 1 g N son taux = mauvais reflet de la FG car : urée => hypercatabolisme urée => dénutrition même en cas d IRC Symptômes cliniques quand > 50 mmol/l

39 CLINIQUE pour un nombre de néphrons restants < 15% dû à rétention de toxines urémiques + troubles hydro- électrolytiques + anomalies endocriniennes ensemble d altération bio + clinique : asthénie, nausées + vomissement, anorexie, céphalées, somnolence...

40 Manifestations Cardio-vasculaires : HTA Anémie Insuffisance ventriculaire gauche système rénine angiotensine dysrégulation des systèmes Vasodilatateurs cardiopathie urémique péricardite urémique Athérosclérose et coronaropathie

41 Manifestations Hématologiques : anémie hyperleucocytose + aNo morphologiques des leucocytes thrombopathie + TS Manifestations Digestives : anorexie, nausées, vomissements gastrite, ulcère, hémorragies digestives

42 Manifestations osseuses : Hyperparathyroïdie : + fréquente remodelage osseux activité ostéoclastique > ostéoblastique Calcium normal ou, Phosphore, Phosphatase alcaline, Parathormone +++ Calciphylaxie (nécrose cutanée)

43 DIAGNOSTIC POSITIF 3 circonstances de découvertes : Evolution progressive d une IRC connue sur un symptôme Syndrome urémique +++ découverte fortuite

44 Évaluer le stade: * stadeDFGDéfinition 1>90MRC *avec DFG normal ou augmenté * albuminurie, hématurie, leucocyturie, anomalie morphologique… 2Entre 60 et 90MRC avec DFG légèrement diminué 3Stade 3 A : entre 45 et 59 Stade 3 B : entre 30 et 44 IRC modérée 4Entre 15 et 29IRC sévère 5< 15IRC terminale

45 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Interrogatoire +++ Anamnèse avec ATCD perso + familiaux notions d infection Urinaire, diabète, néphrotoxiques.. protéinurie HTA et patho. Cardio-Vx bilan pré-op Examen clinique pauvre Examens paracliniques

46 Intérêt : Thérapeutique : traiter la cause de l IR limiter l évolution Évaluer la progressivité : Évolutive à risque de progresser vers lIRCt (déclin rapide >5ml/min/an) Albuminurie importante, absence de contrôle de la pression artérielle, le risque cardiovasculaire global

47 TRAITEMENT PREVENTIF Traitement de la maladie causale Ralentir la progression de la MRC Prévenir le risque cardio vasculaire Prévenir les complications de la MRC Traitement : Trt non médicamenteux: mesures dadaptation du mode de vie, normaliser la consommation protéique : 0,8 à 1 g/kg/jour(st III) dénutrition Trt médicamenteux: Anti-protéinuriques : IEC, ARA 2 si HTA ou protéinurie sous surveillance néphrologique car risque hyperK+ et d IRA

48 Vaccin : grippe, hépatite B Contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie Contrôle des lipides Prévention du risque thrombotique Sevrage tabagique CI AINS, antibiotiques néphrotoxiques, iode

49 TRT des complications L Anémie :Hb < 12g/dl Absence de saignement occultes ? TRT carence martiale, folates, vit B12 TRT par Agents stimulants de lErythropoïèse: seuil Hb<10g/dl Cible : 11-12g/dl pré-dialyse+++ Aranesp, Neorecormon, Eprex, Mircera

50 TRT des complications Troubles phosphocalciques Recommandations diététiques Trt d une carence en vitamine D Lutte contre lhyperphosphorémie (restriction en protéines), sels de Calcium, autres chélateurs Renagel*, Renvela*, Fosrénol* Correction de lhypocalcémie Lutte contre lhyperparathyroidie: vitamine D, Calcium, vit D active, calcimimétiques =Mimpara*

51 Acidose métabolique: bic <23mmol/l Hyperkaliemie: K >5,5mmol/l Surcharge hydrosodée: diurétiques Dénutrition

52 PREPARER LAVENIR Choix d une technique de suppléance Préservation du capital veineux Bilan pré-greffe si greffe possible Création abord (HD ou DP) Indiquer la dialyse à temps Vérifier la vaccination

53 3.TRT DE SUPPLEANCE Transplantation rénale Dialyse: Hémodialyse et Dialyse péritonéale

54 Quand commencer une fonction rénale autour de 8% de la normale (clairance aux environs de 8 ml/min/1,73 m²) des critères propres à chaque patient (comme ses antécédents, ses maladies associées, ou des symptômes cliniques ou biologiques de mauvaise tolérance)

55 1.La Transplantation rénale

56 Définition Implantation dun nouveau rein. Cette implantation se fait dans la fosse iliaque (les reins,dans la majorité des cas sont laissés en place) Un seul rein suffit à assurer la formation des urines.

57 La greffe des deux reins provenant d'un même donneur de plus de 65 ans est parfois possible chez les patients les plus âgés La transplantation est le meilleur traitement quand elle est possible

58 Le rejet Le système immunitaire va identifier le greffon comme un corps étranger et se défendre en le détruisant Des médicaments immunosuppresseurs (ou encore anti-rejet)sont utilisés Abaisser le système immunitaire du patient pour le rendre incapable de se retourner contre le greffon, tout en le maintenant à un niveau suffisant pour qu'il puisse continuer à remplir son rôle de protection de l'organisme

59 Préparation Bilan pré- greffe permettant de vérifier les indications et contre-indications à la greffe Inscription sur la liste d'attente dun centre de transplantation et le dossier administratif est transmis à l'Agence de Biomédecine, qui centralise les données Les malades inscrits sur les listes d'attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêt pour répondre à une proposition de greffe

60 Le donneur A partir d'un donneur en état de mort cérébrale ou d'un donneur vivant apparenté La mort cérébrale, coma dépassé, est définie comme l'état de cessation complète et définitive de l'activité cérébrale, alors que la circulation sanguine persiste. Un individu en état de mort cérébrale est considéré comme étant engagé dans un processus irréversible vers le décès définitif ; il n'est maintenu en vie que par les procédures de réanimation modernes

61 donneur vivant Un parent, un frère, une sœur, un fils, une fille, un grand-parent, un oncle, une tante, un(e) cousin(e) germain(e), un(e) conjoint(e), ou toute personne apportant la preuve dune vie commune depuis au moins deux ans avec le malade en attente de greffe Le donneur doit être majeur, demandeur et volontaire. du même groupe sanguin Les résultats de ces greffes avec donneurs vivants sont meilleurs.

62 Pendant la transplantation L'intervention chirurgicale dure de 2 à 4 heures. Lincision est pratiquée à la base de labdomen. Le chirurgien accède rapidement aux vaisseaux sanguins, qui sont sous la peau et les muscles. Après avoir relié la veine et lartère rénale du greffon aux vaisseaux du patient, le sang peut alors être filtré par le rein. La plupart du temps, le rein fonctionne normalement dès sa mise en place.

63 Après la Tx Une hospitalisation d'au moins une semaine est nécessaire après l'intervention. Un traitement immunodépresseur, avec deux ou trois médicaments, est indispensable pour éviter le rejet du rein greffé. Il devra être pris toute la vie. Ce risque est maximum au cours des six premiers mois ou de la première année Ce traitement diminue les défenses de l'organisme contre les infections et peut favoriser le développement de certaines tumeurs.

64 Les complications Les complications chirurgicales La nécrose tubulaire aigue Le rejet aigu Les infections Le rejet chronique Les cancers

65 2. La Dialyse

66 Types de dialyse Lhémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), fonctionnent de manière similaire :hémodialyse (HD)dialyse péritonéale (DP) Elles nettoient le sang des déchets et des liquides en excès qu'il contient en le faisant passer à travers une membrane En HD, la membrane est artificielle cest le dialyseur En DP, la membrane est naturelle et située à lintérieur de labdomen du patient

67 Hémodialyse Lépuration du sang au travers dun filtre, ou hémodialyse Une machine (rein artificiel ou générateur de dialyse) fonctionne pendant des séances qui durent en moyenne quatre heures, au moins trois fois par semaine. hémodialyse

68 un système de traitement deau une déminéralisation, une double osmose inverse, plusieurs filtres antibactériens sont disposés sur le circuit afin dobtenir une eau « ultra-pure » (absence de germes microbiens et taux indétectable dendotoxines). Cette eau est mélangée par la machine de dialyse à un « concentré de dialyse » contenant des électrolytes (potassium, calcium, magnésium, glucose, bicarbonate, chlore, sodium) et forme le dialysat

69 Dialyse péritonéale cest la membrane de labdomen, le péritoine qui assure la fonction de filtre. Elle est pratiquée à domicile, et doit être réalisée quotidiennement

70 principes deux principes physiques : 1- La diffusion (ou conduction) : deux solutions contenant différentes concentrations de certaines substances, séparées par une membrane semi perméable; les molécules se répartissent en se déplaçant du milieu le plus concentré vers le moins concentré, jusqu'à l'obtention d'un équilibre. La membrane comporte une multitude de trous de tailles différentes, mais pas les cellules sanguines ni les grosses molécules comme les protéines. Les minéraux et autres substances (comme lurée et la créatinine par exemple) en excès dans le sang vont passer dans le dialysat (cest la diffusion).

71 suite 2- L'ultrafiltration (ou transport convectif) On exerce une pression sur le compartiment sanguin au travers de la membrane de dialyse ; le gradient de pression et la résultante entre la pression sanguine positive et la pression négative du dialysat. C'est ce phénomène qui va permettre de corriger l'excès deau et de sodium dans lorganisme. Leau et le sodium qu'elle contient en excès traversent la membrane et rejoignent le dialysat La quantité deau éliminée durant la dialyse est variable, selon le réglage de la machine.

72 . Pour accéder à un débit sanguin suffisant, on utilise un abord vasculaire La fistule artério veineuse nécessite une intervention chirurgicale qui met en communication une veine et une artère. Elle est réalisée sous la peau, généralement au niveau du poignet ou du coude. La pression sanguine étant plus élevée dans les artères que dans les veines, la veine sélargit lors de la création dune fistule.. Lorsque la fistule est mature, le bras dans lequel elle est située peut être utilisé normalement, mais il doit être protégé des coups, des ponctions hors dialyse et de la pression afin de maintenir la fistule en bon état de fonctionnement.

73 Le catheter une tubulure en plastique, qui est insérée dans une grosse veine, généralement la veine jugulaire (dans le cou) ou la veine fémorale (dans laine). à double lumière, possède deux lumières séparées, lune pour prélever le sang dans lorganisme et lautre pour ly réintroduire après la dialyse. Les cathéters dHD peuvent être temporaires ou permanents. Les cathéters temporaires sont souvent utilisés lorsque les patients sont en attente de création dune fistule.

74 Plusieurs modes de traitement sont disponibles Lhémodialyse en centre LUnité de Dialyse Médicalisée Lautodialyse Lhémodialyse à domicile

75 Dialyse péritonéale Le péritoine est la membrane située dans labdomen qui est utilisée comme membrane de dialyse. La membrane péritonéale joue un rôle de filtre pour éliminer du sang les déchets et le liquide en excès. Les déchets et le liquide en excès traversent la membrane pour passer dans la solution de dialyse. Ils sont éliminés du corps lors du drainage de la solution de dialyse dans une poche de drainage. la membrane péritonéale maintient le sang séparé de la solution de dialyse ou dialysat. leau située dans le sang est attirée dans le liquide de dialyse par le glucose.

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77 Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) réalisée manuellement. Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA) La machine de DPA contrôle automatiquement lheure des échanges, draine la solution usagée et remplit la cavité péritonéale avec la nouvelle solution. Au moment de se coucher, le patient allume la machine de DPA et branche son cathéter de DP à celle-ci.Cela dure environ 8 à 10 heures.


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