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Pratique médicale Sousse le 19/02/2013. observation H 50 ans Poids: 74 kg Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%) Diabétique type 2 Insuffisant.

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1 Pratique médicale Sousse le 19/02/2013

2 observation H 50 ans Poids: 74 kg Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%) Diabétique type 2 Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn) Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et furosémide

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5 Problèmes / questions Causes de résistances de lIC au traitements Précautions en présence du diabète Précautions en présence de linsuffisance rénale

6 Causes de résistances de lIC au traitements? Comment traiter une IC chronique?

7 Cercle vicieux de lIC Dysfonction VG Débit cardiaque PA Remodelage ventriculaire Activation neuro-hormonale débit cardiaque (contractilité et FC) PA (vasoconstriction et rétention HS) travail cardiaque ( post-charge et pré-charge)

8 Mécanismes compensateurs Remodelage ventriculaire Cardiaques Activation neuro hormonale Extra cardiaques

9 Remodelage ventriculaire Fraction Déjection Asymptomatique Symptomatique Temps 60% 20% Dommages secondaires Mécanismes compensateurs

10 Mécanismes compensateurs Système vasoconstricteur : +++ – Système sympathique – Système rénine - angiotensine – Arginine vasopressine – Endotheline Système vasodilatateur : + – Atrial natriuretic peptide – Brain natriuretic peptide – Les prostaglandines – EDRF Tachycardie Vaso constriction Hyper volémie Augmentation du travail cardiaque

11 Traitement pharmacologique basé sur la lutte contre les mécanismes compensateurs Traitement diurétique Traitement bloqueur du SRAA Traitement bêta bloquant Diurétiques de lanse Anti aldostérone IEC ARA II Anti aldostérone Carvédilol Bisoprolol Métoprolol Nebivolol

12 Carvedilol

13 Bisoprolol

14 NYHA IIEC/ARAII Anti ALD et BB si post IDM Réduire les Dq NYHA IIIEC /ARAII + BB Anti ALD et BB si post IDM Dq en Ft des sympt NYHA III IEC/ARAII + BB + Anti ALD Dig et Dq si symptomatique NYHA IV IEC/ARAII+ BB + Anti ALD Dig et Dq Envisager les inotropes

15 Médicaments à éviter – Anti arythmiques (sauf cordarone) – Inhibiteurs calciques (sauf Amlodipine) – AINS – Corticoides

16 Bases du traitement de lIC Traitement étiologique et éviction des facteurs de décompensations Adaptation du mode et de lhygiène de vie Traitement pharmacologiques Traitements non pharmacologiques

17 Problèmes chez notre patient Exploration de lIC Évaluation de lIC Éviction des facteurs de décompensations Respect de lhygiène de vie Observance du traitement Traitement adéquat Problème de résistance au traitement Envisager les traitement non pharmacologiques

18 Résistances aux diurétiques Pharmacocinétique et pharmacodynamique – Vitesse absorption prolongée (furosémide) – Effet natriurétique IC: ¼ sujet nl (Activation SRAA) Vraies résistances – Hypertrophie du TCD

19 Solutions Restriction de lapport hydrosodé Augmentation des doses Association de diurétiques daction différentes Association au IEC (effet synergique mais attention Insuffisance rénale et hyoptension) Voie IV (doses répétées ou continues) Dopamine ???

20 Résistance de lIC aux IEC Réactivité de laxe neurohormonal Production de bradykinine et de prostacycline Possibilité dassociation aux – ARAII : Valsartan, losartan, candésartan – Anti aldostérones

21 Précautions en présence du diabète Effet hyperglycémiant des diurétiques – hypoK+ sécrétion insuline & PG – Diurétiques de lanse et thiazidiques: hyperglycémies et aggravation de diabète

22 Précautions en présence dune insuffisance rénale IRC débutante: Cl > 30 ml /mn IRC avancée :10

23 Précautions en présence dune insuffisance rénale Régime Contrôle de lHTA Surveillance des troubles métaboliques Prévention des complications de lIRC

24 Régime Contrôle de lapport protidique Régime hypoprotidique: 0.8 g/kg Contrôle de lapport hydrosodé Diurèse : l Apport sel: 2 à 3 g/j Contrôle de lapport potassique

25 Contrôle de lHTA Seules les diurétiques de lanse Préférer médicaments flux sg rénal: vasodilatateurs directs, I Ca++, IEC Médicaments qui ne nécessitent pas dadaptation de la posologie : acébutolol, centaux

26 Maintien des grands équilibres métaboliques Hyperkaliémie kayexalate Acidose métabolique Bicarbonate de Na per os: bicar à 18 mEq Hyperuricémie Allopurinol + colchicine Troubles de lhydratation

27 Prévention des complications de lIRC Risque cardiovasculaire Facteur de risque +++ Arrêt tabac, ttt HTA, statine Acide folique 5 mg ( homocystéine) Anémie Fer + erythropoitine Troubles du métabolisme phosphocalcique Carbonate de Ca++ corriger hyperph et hypoCa++ Phosph< 1.8 mmol/l Vitamine D Hyperparathyroide


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