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INTRODUCTION Sujet dactualité car fréquence croissante de linsuffisance cardiaque (vieillissement de la population et meilleur traitement des insuffisance.

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1 INTRODUCTION Sujet dactualité car fréquence croissante de linsuffisance cardiaque (vieillissement de la population et meilleur traitement des insuffisance coronaires aiguës), avec des conséquences socio-économiques+++. Le traitement est marqué par une meilleure compréhension physiopathologique et de nouveaux médicaments ou stratégies.

2 INSSUFISANCE CARDIAQUE OAP IVG IVD

3 Insuffisance cardiaque - définitions Insuffisance cardiaque congestive (ICC) : –terme clinique –lié aux signes de surcharge en amont du cœur insuffisant Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) : –l incapacité du ventricule gauche à assurer un débit nécessaire aux bésoins en O2 de l organisme

4 Insuffisance cardiaque - définitions Insuffisance cardiaque gauche : –terme plus général qui comprend : toutes les IVG les pathologies du cœur gauche dont les conséquences sont voisines, mais avec une fonction ventriculaire gauche normale : pathologies mitrales, obstructions à l éjection du sang Insuffisance ventriculaire droite (IVD) : –incapacité du VD à fournir un débit P adapté

5 Insuffisance ventriculaire gauche: Etiologies Insuffisance coronaire (45%) Cardiomyopathies dilatées primitives (30%) Valvulopathies (10%) Cardiomyopathies toxiques (alcool, chimiothérapie), cardiomyopathies hypertrophiques, HTA, cardiopathies congénitales (15%)

6 Insuffisance ventriculaire gauche: physiopathologie Dysfonctionnement du cœur caractérisé par 2 grandes anomalies hémodynamiques : –diminution du débit cardiaque asthénie –augmentation des pressions atriales et pulmonaires dyspnée lensemble aboutissant à la diminution de la capacité deffort

7 IVG SYSTOLIQUE –Eventualité la plus fréquente. –Diminution de la contractilité de la pompe ventriculaire doù inaptitude du cœur à maintenir une fraction déjection correcte. –La cause peut être une atteinte primaire du myocarde (myocardiopathie) ou une surcharge mécanique du ventricule (obstacle à léjection ou régurgitation).

8 IVG DIASTOLIQUE La contractilité du cœur est normale. Il sagit dune anomalie du remplissage. Elle peut être due à : –cardiopathie ischémique –cardiopathie hypertrophique –cardiopathie hypertensive –cardiopathie infiltrative

9 IVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUE La distinction entre ces deux types dIC est importante car le traitement nest pas le même. Le traitement de lIC diastolique est plus difficile. Très souvent les 2 mécanismes sont intriqués, comme dans lIC après un infarctus.

10 MECANISMES ADAPTATIFS Tendent à augmenter le débit cardiaque en augmentant leffort mécanique du cœur hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

11 MECANISMES ADAPTATIFS Mécanismes neuroendocriniens –Stimulation sympathique –inotropisme positif –chronotropisme positif –vasoconstriction artériolaire –activation du système rénine angiotensine aldostérone

12 MECANISMES ADAPTATIFS –Ces mécanismes adaptatifs, souhaitables initialement, peuvent avoir des effets néfastes à un stade plus tardif : rétention hydrosodée (hyperaldostéronisme secondaire) augmentation excessive de la post-charge cardiaque.

13 ETIOLOGIES 1Surcharges mécaniques du VG – De pression : RA, HTA, MCO – De volume : IM, CIV, IA 2Dysfonction contractile –Cardiopathie ischémique –Myocardiopathies dilatées primitives –Myocardites –Myocardiopathies restrictives

14 ETIOLOGIES 3Causes extra-cardiaques –Anémie –Hyperthyroïdie –Fistules AV –Béri-béri –Paget

15 CLINIQUE Dyspnée deffort Dyspnée aiguë Pseudo asthme cardiaque Les autres symptômes –Toux –Asthénie –Hémoptysie

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19 DYSPNEE D EFFORT CLASSIFICATION DE LA NYHA (New York Heart Association) STADE DYSPNEE POUR I I non gênée Efforts importants et prolongés II " peu " gênée Efforts ordinaires III très gênée Efforts > ordinaires (marche normale, montée de quelques marches) IV gêne majeure Efforts minimes, ou au repos

20 OAP Dyspnée, orthopnée et tachypnée Angoisse, cyanose, sueurs Expectoration mousseuse Le tableau est précédé par une toux quinteuse avec grésillement laryngé

21 OAP A l examen clinique: –râles crépitants diffus –bruits du cœur assourdis –pouls rapide –TA pincée

22 FACTEURS DECLENCHANTS DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE TENANT A LA MALADIE : –Trouble du rythme : FA, –HTA, –Grossesse, –Hyperthyroïdie, Anémie, Fièvre TENANT AU MALADE –mauvaise observance –erreurs diététiques (Na, OH) –activité physique excessive

23 FACTEURS DECLENCHANTS DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE TENANT AU MEDECIN –médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia, Isoptine –apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie –rétention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes, AINS

24 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE CARDIAQUE RADIOGRAPHIE THORACIQUE ECG VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE CATETERISME CARDIAQUE

25 ECHOGRAPHIE CARDIAQUE EXAMEN CAPITAL Dilatation du VG Diminution de la fraction d éjection (FE) ou de la fraction de raccourcissement (FR) Arguments pour une etiologie –valvulopathie –myocardiopathie –coronaropathie

26 RADIOGRAPHIE THORACIQUE Volume cardiaque –RCT 50 % –Arc VG –OG Signes pleuropulmonaires –Oedeme alvéolaire

27 ECG Rien de spécifique Tachycardie Signes en rapport avec la cardiopathie causale –Troubles du rythme –HVG –Séquelles d IDM

28 FEI VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE - FEI Examen radioisotopique au Tc99m FE normale > 50 % N est pas systématique

29 Exploration hémodynamique et angiographique Mesures des pressions intracardiaques Mesures des volumes VG Visualisation d une IM Etude des coronaires (coronarographie)

30 TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement non médicamenteux –rechercher et corriger une cause –rechercher et corriger un facteur aggravant –mettre en œuvre les moyens non pharmacologique Contrôle de lactivité physique Régime hyposodé Restriction hydrique

31 TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement par medicaments –Diurétiques –IEC (inhibiteurs de l enzyme de conversion) –Dérivés nitrés –Digitaliques –Bêta-bloquants

32 TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitement chirurgical –traitement étiologique ( Résection danévrisme du VG ou réparation ou remplacement valvulaire, par exemple) –Assistance ventriculaire implantable –Greffe cardiaque –Cardiomyoplastie –Réduction de la taille du ventricule

33 TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE Autres traitements –Stimulation cardiaque multisite : Stimulation cardiaque à visée hémodynamique (et non rythmique)

34 Insuffisance cardiaque aiguë OAP Hospitalisation repos strict O2 nitrés IV (Lenitral ou Risordan) diurétiques IV (Lasilix IV) inotropes+ (dobutamine, dopamine) IVSE

35 Education des malades observance du traitement mesures diététiques (sel) surveillance du poids activité physique (sans transformer en invalide qqn qui ne lest pas !)

36 Prevention de lIC Lutte contre les facteurs de risque de lathérosclérose : –tabac –dyslipidémies –HTA (qui est aussi un facteur direct dIC par surcharge barométrique chronique) Vaccination antigrippale

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