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INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles nouveautes en 2005 ? DR FAIVRE DR PIQUEMAL DR FLORES Expert DR LAURENT Et un invité mystère …

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Présentation au sujet: "INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles nouveautes en 2005 ? DR FAIVRE DR PIQUEMAL DR FLORES Expert DR LAURENT Et un invité mystère …"— Transcription de la présentation:

1 INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles nouveautes en 2005 ? DR FAIVRE DR PIQUEMAL DR FLORES Expert DR LAURENT Et un invité mystère …

2 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

3 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

4 Une pathologie fréquente INSUFFISANCE CARDIAQUE à 1 million de patients en France (1) Prévalence : % de la population (2) Prévalence de lInsuffisance Cardiaque dans létude de Framingham (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss ; 96 : Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol ; 50 : ,8 2,3 4,9 Prévalence (%) Années 9,1

5 Une pathologie du sujet agé Une pathologie du sujet agé RECOMMANDATIONS 2005 Age moyen de découverte 77 ans Age moyen de découverte 77 ans Qui est souvent écarté des études !! Qui est souvent écarté des études !! Avec en moyenne 5 comorbidités Avec en moyenne 5 comorbidités Diabète type 2 Diabète type 2 Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire Démences … Démences …

6 1Symptômes de lIC au repos ou à leffort 2Preuves objectives dune dysfonction cardiaque au repos 3Réponse au traitement destiné à lIC si le diagnostic est en doute Les critères 1 et 2 doivent être remplis Définition de lIC chronique

7 ETIOLOGIES : rien de neuf … Cardiopathies ischémiques Cardiopathies ischémiques HTA HTA Cardiopathies dilatées sans lésion coronaire : primitives « alcooliques » « toxiques » Cardiopathies dilatées sans lésion coronaire : primitives « alcooliques » « toxiques » Valvulopathies Valvulopathies Congénitales Congénitales Infiltratives Infiltratives

8 PHYSIOPATHOLOGIE : rien dunivoque IC systolique / IC diastolique Surcharge barometrique / volumetrique Altérations myocyte IC gauche-droite-globale

9 Classification de la NYHA Classe I : Pas de limitation : lactivité physique ordinaire nentraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation Classe II : Limitation modeste de lactivité physique : à laise au repos, mais lactivité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée Classe III : Réduction marquée de lactivité physique : à laise au repos, mais une activité moindre quà laccoutumée provoque des symptômes Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de lIC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

10 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/ pronostic Données épidémiologiques ; gravité/ pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

11 LES AUTRES EXAMENS LES AUTRES EXAMENS ECG ECG normal : rare ischémie, déformation auriculogramme-ventriculogramme, trouble du rythme … RP RP cardiomégalie, stase pulmonaire, épanchement BIOLOGIE recommandés : FNS, Na-K, créatinine et clairance, glycémie, enzymes hépatiques, CRP, TSH, +/- enzymes myocardiques BIOLOGIE recommandés : FNS, Na-K, créatinine et clairance, glycémie, enzymes hépatiques, CRP, TSH, +/- enzymes myocardiques IRM VO2 Cathétérismes … IRM VO2 Cathétérismes …

12 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

13 Les Inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone Les Inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone RECOMMANDATIONS 2005 IEC quelque le stade IEC quelque le stade AA 2 intolérance aux IEC / association fortes doses pour les 2 étudiés AA 2 intolérance aux IEC / association fortes doses pour les 2 étudiés Spironolactone : IC sévère, regles de surveillance ++ Spironolactone : IC sévère, regles de surveillance ++ Eplérénone : IC post infarctus Eplérénone : IC post infarctus

14 LES BETA BLOQUANTS LES BETA BLOQUANTS Indiqués dans toutes les IC seul traîtement pharmacologique améliorant la fraction déjection Indiqués dans toutes les IC seul traîtement pharmacologique améliorant la fraction déjection Titration progressive Titration progressive Mais actifs même à faible posologie Mais actifs même à faible posologie RECOMMANDATIONS 2005

15 CLASSE I CLASSE I RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 si intolérance aux IEC Diurétiques : non Béta bloquants : post IDM Digoxine : si FA Anti aldostérone : infarctus récent

16 CLASSE II CLASSE II RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : en cas de rétention hydrique Béta bloquants : indiqués Digoxine : si FA ou IC III améliorée Anti aldostérone : infarctus récent

17 CLASSE III CLASSE III RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : oui Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé Digoxine : indiquée Anti aldostérone : indiqué

18 CLASSE IV CLASSE IV RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : oui Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé Digoxine : indiquée Anti aldostérone : indiqué

19 LA STIMULATION MULTISITE LA STIMULATION MULTISITE RECOMMANDATIONS 2005 Stade III IV symptomatiques malgré traîtement « optimisé » Stade III IV symptomatiques malgré traîtement « optimisé » FE altérée FE altérée QRS larges : bloc complet gauche QRS larges : bloc complet gauche Rythme sinusal Rythme sinusal représente 10 % des insuffisants cardiaques représente 10 % des insuffisants cardiaques

20 AUTRES TECHNIQUES ? AUTRES TECHNIQUES ? Transplantation cardiaque / cœur artificiel Transplantation cardiaque / cœur artificiel Cardiomyoplastie cellulaire Cardiomyoplastie cellulaire Défibrillateur automatique implantable Défibrillateur automatique implantable

21 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

22 Léducation thérapeutique de lInsuffisant Cardiaque Plus de 50 % des hospitalisés pour IC seront re-hospitalisés dans lannée Plus de 50 % des hospitalisés pour IC seront re-hospitalisés dans lannée Près de 50 % de ces re-hospitalisations pourraient être évitées Près de 50 % de ces re-hospitalisations pourraient être évitées De toute façon de moins en moins de place dhospitalisation … De toute façon de moins en moins de place dhospitalisation …

23 Léducation thérapeutique de lInsuffisant Cardiaque Objectif pédagogique : amélioration de la prise en charge Objectif pédagogique : amélioration de la prise en charge Contrat éducatif / sécuritaire et collectif dune part / spécifique et personnel dautre part Contrat éducatif / sécuritaire et collectif dune part / spécifique et personnel dautre part

24 CONTRAT SECURITAIRE COLLECTIF CONTRAT SECURITAIRE COLLECTIF Sassurer de la connaissance de la maladie, en expliquer les mécanismes Informations diététiques Mécanisme daction des médicaments Bases de lactivité physique Reconnaître les signes de décompensation

25 CONTRAT SPECIFIQUE PERSONNALISE Conseils diététiques personnalisés Conseils diététiques personnalisés Microprojets : changement dalimentation, projet dactivité physique, reconnaissance des signes dalarme, observance du traîtement Microprojets : changement dalimentation, projet dactivité physique, reconnaissance des signes dalarme, observance du traîtement A aborder sur plusieurs séances A aborder sur plusieurs séances

26 PREVENTION DE L IC PREVENTION DE L IC RECOMMANDATIONS 2005 Traitement de l HTA Traitement de l HTA Prévention / correction de l HVG Prévention / correction de l HVG Traitement de lischémie ; revascularisation rapide de linfarctus Traitement de lischémie ; revascularisation rapide de linfarctus Correction précoce valvulopathies Correction précoce valvulopathies

27 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques Cas cliniques

28 QUESTIONS « SYSTEMATIQUES » 1 Critères de gravité ? Terrain (age/comorbités), présentation initiale, 1ers éléménts … Hospitalisation ? 1 Critères de gravité ? Terrain (age/comorbités), présentation initiale, 1ers éléménts … Hospitalisation ? 2 Nouveau(x) traîtement(s) ? Adaptation de la formule actuelle ? 2 Nouveau(x) traîtement(s) ? Adaptation de la formule actuelle ? 3 Examens complémentaires ? 3 Examens complémentaires ? 4 Facteur(s) aggravant(s) 4 Facteur(s) aggravant(s)

29 Cas numéro 1 Cas numéro 1 Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; occusion IVA sans viabilité ; FE 40 % ; ATC Marginale, CD grêle Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; occusion IVA sans viabilité ; FE 40 % ; ATC Marginale, CD grêle Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10 Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10 Dyspnée 2 devient 3 ; pas dautre signe dappel Dyspnée 2 devient 3 ; pas dautre signe dappel Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10 Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10 ECG 45/mn séquelle antérieure ECG 45/mn séquelle antérieure Biologie Na K normaux clairance 76 Biologie Na K normaux clairance 76

30 Cas numéro 2 Cas numéro 2 Femme 88 ans « de passage » Femme 88 ans « de passage » Alzheimer FA HTA Alzheimer FA HTA Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15 Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aricept Calcyt Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15 Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aricept Calcyt Dyspnée avec orthopnée Dyspnée avec orthopnée 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant modéree pas de pli cutané 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant modéree pas de pli cutané FA réponse 95 bloc droit troubles diffus FA réponse 95 bloc droit troubles diffus Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34 Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34

31 Cas numéro 3 Cas numéro 3 Homme 78 ans cardiomyopathie primitive Homme 78 ans cardiomyopathie primitive Cardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 Lévothyrox Cardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 Lévothyrox Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de 2 à 3 Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de 2 à 3 Sinusal 70 + bloc complet gauche Sinusal 70 + bloc complet gauche 14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas dœdème 14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas dœdème Biologie NA K créatinine normale Biologie NA K créatinine normale

32 MERCI POUR VOTRE ATTENTION JOYEUX NOEL A TOUS

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34 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES IEC Réduire si possible les diurétiques / vasodilatateurs ; à distance dune poussée Réduire si possible les diurétiques / vasodilatateurs ; à distance dune poussée Démarrer le soir Démarrer le soir Atteindre posologies utilisées Atteindre posologies utilisées La PA systolique ne doit pas être inférieure à 90, la créatinine supérieure à 150, la natrémie inférieure à 135 La PA systolique ne doit pas être inférieure à 90, la créatinine supérieure à 150, la natrémie inférieure à 135 Biologie avant traitement, 1-2 semaines après chaque majoration,puis 3-6 MOIS Biologie avant traitement, 1-2 semaines après chaque majoration,puis 3-6 MOIS

35 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LA SPIRONOLACTONE Uniquement IC sévère Uniquement IC sévère Kaliémie < 5 et créatinine < 250 Kaliémie < 5 et créatinine < 250 Posologie 25 mg Posologie 25 mg Contrôle Kaliémie et créatinine après 4-6 jours Contrôle Kaliémie et créatinine après 4-6 jours Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis arrêter si ne baisse pas Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis arrêter si ne baisse pas Passer à 50 mg éventuellement au bout dun délai de 8 semaines Passer à 50 mg éventuellement au bout dun délai de 8 semaines

36 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES BETA BLOQUANTS En association avec un IEC, chez un patient « stable » En association avec un IEC, chez un patient « stable » Démarrer par une dose très faible, majoration progressive Démarrer par une dose très faible, majoration progressive Possible aggravation initiale Possible aggravation initiale Attention aux comorbidités Attention aux comorbidités Difficile : adaptation ultérieure Difficile : adaptation ultérieure


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