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Dissection aortique Module ETO internes 2006 M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service dAnesthésie Hôpital Foch Suresnes.

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1 Dissection aortique Module ETO internes 2006 M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service dAnesthésie Hôpital Foch Suresnes

2 Dissection aortique Fissuration longitudinale de lintima Création dun faux chenal circulant ou thrombosé Flap intimal sépare le vrai du faux chenal, communication par la porte dentrée +/- portes de réentrées Propagation rétrograde ou antérograde Le plus souvent en spirale Complications : * rupture de laorte ascendante dans le péricarde * IAo * Ischémie périphérique * Dissection dune branche de laorte Mortalité : * 22% première heure * 50 % dans les 48 premières heures (Etude de )

3 Dissection aortique Classification de Stanford Indication chirurgicale urgente

4 Dissection aortique type A Urgence chirurgicale Remplacement isolé de laorte ascendante +/- remplacement de la valve aortique +/- réimplantation des coronaires +/- réimplantation des TSA

5 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection ? Porte dentrée +++ Etat de la valve aortique Importance de lépanchement péricardique Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

6 Dissection ?

7 Diagnostic dune dissection Diagnostic différentiel Athérome Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbération Echos hyperbrillants, Peu mobiles Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM TM

8 Diagnostic dune dissection Diagnostic différentiel Athérome Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbération Echos hyperbrillants, Peu mobiles Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

9 Diagnostic dune dissection Diagnostic différentiel Dissection

10 Diagnostic dune dissection Diagnostic différentiel : Hématome Epaississement circulaire ou en croissant > 7 mm, Déplacement vers le centre de laorte déventuelles calcifications intimales, Aspect feuilleté de la paroi aortique Aspect généralement localisé de la lésion

11 Diagnostic dune dissection Diagnostic différentiel : hématome

12 Diagnostic dune dissection Recherche dune Porte dentrée Aorte ascendante Examen plus sensible/préopératoire Facilité, durée

13 Dissection aortique type A Urgence chirurgicale Remplacement isolé de laorte ascendante (porte dentrée..) Ré accolement des 2 parois de laorte (encollage) Devenir du faux chenal : Au mieux se thrombose Persiste : récidive, extension, anévrisme Entrée aorte ascendante

14 Diagnostic dune dissection Porte dentrée Si la porte dentrée nest pas située au niveau de laorte ascendante : Exploration *Partie « haute » de laorte ascendante *Crosse *Aorte descendante Crosse

15 0° à 30° pseudo apicale transgastrique Étude de toute laorte ascendante Diagnostic dune dissection Porte dentrée ?

16 0° à 30° pseudo apicale transgastrique Diagnostic dune dissection Porte dentrée ?

17 Diagnostic dune dissection Porte dentrée Si la porte dentrée nest pas située au niveau de laorte ascendante : Exploration *Partie « haute » de laorte ascendante *Crosse *Aorte descendante Crosse

18 Diagnostic dune dissection Porte dentrée Si la porte dentrée nest pas située au niveau de laorte ascendante : Exploration *Crosse *Partie « haute » de laorte ascendante *Aorte descendante Crosse

19 Diagnostic dune dissection Porte dentrée Entrée Crosse

20 Diagnostic dune dissection Porte dentrée Entrée Aorte descendante

21 Diagnostic dune dissection Porte dentrée « portes de sortie » ou « réentrées » Ou « communications »

22 Porte dentrée principale au niveau de la crosse ou de laorte ascendante… remplacement de la crosse canulation TSA Arrêt circulatoire Diagnostic dune dissection Porte dentrée

23 Etude de la valve aortique 0 à 30° Sigmoïdes anneau

24 120° Valve Etude de la valve aortique État de la valve : remplacement valvulaire ?

25 120° Alignement Ao asc/ valve/Chambre de chasse Appréciation de la fuite en Doppler couleur Extension/valve mitrale Diamètre de la fuite Etude de la valve aortique : Iao ?

26 Hémopéricarde ? Visualisation hémopéricarde en ETT après induction puis en ETO Risque de rupture de l aorte, à la sternotomie, à la péricardectomie adaptation CEC : artère fémorale/OD artère fémorale/veine fémorale ?

27 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection Porte dentrée +++ Etat de la valve aortique Importance de lépanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

28 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection Porte dentrée +++ Etat de la valve aortique Importance de lépanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

29 Dissection aortique au bloc opératoire Les problèmes chirurgicaux mauvaise perfusion du vrai chenal Perfusion du faux chenal de laorte ou des TSA lors du départ en CEC + adaptation CEC perfusion TSA

30 Dissection aortique : départ en CEC Flux vrai faux chenal Perfusion du faux chenal ? Compression du vrai chenal ?

31 Dissection aortique : départ en CEC Compression du vrai chenal

32 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection Porte dentrée +++ Etat de la valve aortique Importance de lépanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

33 David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update. Ann Thorac Surg 1999;67:1840-2; discussion Chirurgie de remplacement/Chirurgie de conservation de la valve Aortique avec restauration de larchitecture de laorte ascendante Résultat attendu : IAo <2

34 Modélisation de l aorte ascendante Kunzelman et al. ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:

35 Reprise Dissection aortique à H+2 Saignement + Collapsus ne répondant pas bien aux inotropes

36 Obstacle dynamique à léjection du VG Valve mitrale obstruant la chambre de chasse en systole Gradient intra-VG majeur Reprise Dissection aortique à H+2


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