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Rupture danévrysme de laorte abdominale Dr P.Le Bléïs Jeudi 06 Septembre 2007 SAU/SAMU 47.

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1 Rupture danévrysme de laorte abdominale Dr P.Le Bléïs Jeudi 06 Septembre 2007 SAU/SAMU 47

2 Introduction Type même de lurgence chirurgicale non traumatique Résultats médiocres de lintervention en urgence Retrouvé dans 1 à 3% des autopsies (2 à 6% pour population de plus de 65 ans) Cause athéromateuse le plus souvent Terrain: homme de race blanche ++, dans sa 7ème décennie Mortalité hospitalière (inf à 30j): 15 à 60% Survie anévrysmes non rompus: 67% à 1 an, 58% à 2 ans, 19% à 5 ans, 0% à 10 ans.

3 Histologie Dilatation localisée anormale de laorte, en rapport avec une maladie de lintima développée au voisinage dune plaque athéromateuse Siège infra rénal ++ et paroi antérieure gauche de laorte +/- extension aux artères iliaques

4 Clinique Anévrysme de laorte abdominale évoqué devant: - palpation dune masse battante abdominale lors dun examen systématique ou par le patient lui- même. - symptomatologie en rapport avec laugmentation de taille et/ou la compression des structures environnantes. Augmentation de taille inéluctable (0,105 cm/mois). Rupture correspond à hémorragie adventicielle.

5 Rupture Risque de rupture si diamètre échographique supérieur à 45mm: - inf à 2% si diamètre inf à 50 mm - 75% si diamètre sup à 70 mm Clinique: - douleur abdominale persistante ++ - sensibilité à palpation, nausées, vomissements - douleur intense transfixiante = rupture rétropéritonéale - contracture = rupture intrapéritonéale - syncope dans 40% des cas - état de choc dans 50% des cas

6 Formes particulières Rupture dans le tube digestif (duodénum ++) à lorigine dhémorragies digestives cataclysmiques Fistules aorto caves entraînant un tableau dinsuffisance cardiaque à haut débit

7 Examens complémentaires Inutiles sur une rupture et délétères Si faits on retrouverait: - NFS: anémie et hyperleucocytose - Bilan hépatique: hyperbilirubinémie et hyperamylasémie - ASP: calcifications pariétales, extension dune masse peu dense à bords flous, à droite du rachis si rupture, effaçant le psoas; déviation radiologique du tube digestif et de luretère gauche.

8 Examens complémentaires En labsence de rupture - Echographie et TDM ou IRM: dilatation aortique, collection sanguine péri aortique,+/- thrombus endovasculaire.

9 Examens complémentaires - Aortographie: perte du parallélisme des parois vasculaires, extravasation du produit de contraste si rupture.

10 Principes thérapeutiques Chirurgie progammée dAAA non rompus = mortalité inf à 3% avec espérance de vie x2 Stratégies: - PEC préhospitalière - PEC hospitalière - Cas particulier de la fissuration

11 PEC préhospitalière Diagnostic: Etat de choc hémorragique associé à syndrôme fissuraire (facile si AAA connu) Remplissage vasculaire +++: - pose 2 VVP bon calibre (14 ou 16G) - bilan sanguin préop prélevé: NFS iono coag groupe rhésus RAI (2 deter) - remplissage HEA (Voluven 10ml/kg en 10 min 33ml/kg max) puis Nacl iso - accélérateur de perfusion (Blood pump) - monitorage: PANI, scope-ECG, SpO2

12 PEC préhospitalière Pantalon antichoc: - nécessité I°/V°/S° - gonflé à hautes pressions (60-80 mmHg) - compression système artériel sous diaphragmatique, augm résistances syst et post charge Transport direct au bloc opératoire sur structure adaptée.

13 PEC hospitalière Poursuite remplissage au bloc opératoire Transfusion CGR O- puis CGR et plasma compatibilisés Laparotomie médiane urgente, clampage aorte +++ pour contrôle hémodynamique Complications: désamorçage, ischémie myocardique, acidose métabolique et insuffisance rénale

14 Traitement chirurgical

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16 Fissuration danévrysme Stabilité hémodynamique permettant la réalisation dexamens complémentaires; - échographie abdominale - TDM - aortographie (étendue de lanévrysme, état des collatérales et lit daval) - facteurs de mauvais pronostic:. âge sup à 85 ans. Atcds de myoc ou IResp C. Saignement sup à 5l, Anémie. Ischémie sur ECG. Etat de choc (hypoTA, oligurie, tb cs, acidose métab, insuff rénale)

17 Dissections aortiques

18 Définition Rupture de l'intima de l'aorte qui constitue la porte d'entrée, responsable d'un clivage longitudinal plus ou moins étendu de la média aortique constituant le chenal de dissection ou faux chenal. La dissection n'est jamais circonférentielle. La porte d'entrée siège généralement sur l'aorte ascendante, mais aussi sur la crosse, l'isthme ou l'aorte abdominale. Le chenal de dissection progresse en général dans le sens antérograde de manière hélicoïdale expliquant l'atteinte préférentielle de certains vaisseaux: tronc artériel brachio-céphalique, artère rénale gauche. Ces vaisseaux peuvent être soit disséqués soit comprimés.

19 Physiopathologie Classification de De Bakey - la dissection de type I: porte d'entrée sur l'oarte ascendante, le chenal de dissection pouvant ateindre l'aorte abdominale, - la dissection de type II: porte d'entrée et chenal de dissection sur l'aorte ascendante, - la dissecion de type III: porte d'netrée sur l'isthme aortique au delà de l'artère sous-clavière gauche, chenal de dissection vers l'aval. La classification de Shumway (ou Stanford): - type A: dissection intéressant l'aorte ascendante, - type B: dissection siégeant après la sous-clavière gauche.

20 Physiopathologie

21 Etiologies Altération du tissu élastique de la média: fragmentation des fibres élastiques, dégénérescence de la média. Ces modifications sont fréquentes dans le syndrome de Marfan et celui d'Ehler Danlos. On a aussi pu relever des facteurs endocriniens (grossesse), des facteurs hémodynamiques (HTA), des facteurs traumatiques, des facteurs iatrogènes (chirurgie cardiaque, ballonet de contre pulsion, canule de CEC).

22 Clinique Douleur thoracique antérieure, brutale, violente, intense,migratrice irradiant vers le dos et les lombes.Douleur thoracique antérieure Hémodynamique - hypertension artéielle, - collapsus pouvant faire craindre une rupture aortique, une tamponnade (signes droits), un hémothorax, - asymétrie tensionnelle des 2 bras - disparition d'un pouls aux membres supérieurs ou inférieurs, - souffle diastolique d'insuffisance oartique, - ischémie de membre. Neurologie - syncope, AVC, - paraplégie. Digestif - diarrhée, - douleur abdominale.

23 Examens complémentaires ECG: peut être normal ou montrer des signes d'insuffisance coronarienne aiguë RP: élargissement du médiastin supérieur, image de double contour au niveau du bouton aortique, épanchement pleural gauche. Echocardiographie: visualisation des 2 chenaux, recherche d'un hémopéricarde, d'une insuffisance aortique. Scanner: examen performant Aortographie: n'apporte pas plus d'information que les 2 examens précédents. IRM: non disponible en urgence.

24 Examens complémentaires

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28 PEC préhospitalière Conditionnement: 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, scope, saturation. Choc cardiogénique - insuffisance cardiaque gauche: drogue inotrope type dobutamine. - insuffisance cardiaque droite: remplissage par macromolécule, drogue inotrope.insuffisance cardiaque gauchedobutamineinsuffisance cardiaque droiteremplissage Choc hémorragique: remplissage. Tamponnade.Tamponnade Hypertension artérielle, maintenir le pression systolique vers 120 mm Hg: nicardipine (Loxen®), trinitrine (Lénitral®), urapidil (Eupressyl®).

29 PEC préhospitalière Ventilation - ventilation spontanée en pression positive: CPAP - intubation trachéale en cas de trouble de conscience et/ou de détresse respiratoire. CPAP Analgésie: analgésique morphinique (Fentanyl®, Sufentanyl®) en fonction des protocoles locaux.

30 PEC hospitalière Dissection de type A Remplacement prothétique de l'aorte ascendante ce qui permet d'enlever la porte d'entrée et de fermer le faux chenal. L'utilisation de colles biologiques permet une reconstitution solide de l'aorte. Il peut être nécessaire de remplacer la valve aortique, de réimplanter les artères coronaires (Bentall) voire les troncs supra-aortiques. Dissection de type B Traitement médical hypotenseur sauf si signes de fissuration (épanchement pleural gauche, déglobulisation, élargissement médiastinal): résection aortique.


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