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CARDIOPATHIES VALVULAIRES Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortique.

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1 CARDIOPATHIES VALVULAIRES Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortique

2 RETRECISSEMENT AORTIQUE

3 Valvulopathie la plus fréquente Valvulopathie la plus fréquente 5% des sujets de plus de 75ans 5% des sujets de plus de 75ans Pronostic bon après chirurgie Pronostic bon après chirurgie

4 ETIOLOGIES RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg Bicuspidie aortique congénitale Bicuspidie aortique congénitale Rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires) RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires)

5 PHYSIOPATHOLOGIE Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Conséquences damont: Conséquences damont: surcharge en pression ( postcharge) surcharge en pression ( postcharge) hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau dIVG hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau dIVG Conséquences daval: Conséquences daval: baisse tardive du Qc à leffort baisse tardive du Qc à leffort

6 DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - angor deffort - angor deffort - syncope deffort - syncope deffort - dyspnée deffort - dyspnée deffort 2) Signes physiques Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Signe de gravité: abolition du B2

7 EVOLUTION Aggravation progressive Aggravation progressive Apparition de signes fonctionnels Apparition de signes fonctionnels 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 18mois si insuffisance cardiaque 18mois si insuffisance cardiaque Mort subite (< 1% ) Mort subite (< 1% )

8 Insuffisance mitrale 2éme valvulopathie après le RAO

9 PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang du VG vers lOG en systole dûe à une perte détanchéité valvulaire Régurgitation de sang du VG vers lOG en systole dûe à une perte détanchéité valvulaire Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif

10 Conséquences damont: distension OG, POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences damont: distension OG, POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences daval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc Conséquences daval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc

11 ETIOLOGIES Rhumastismale Rhumastismale Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Post- endocardite Post- endocardite Ischémiques: rupture de pilier postérieur Ischémiques: rupture de pilier postérieur Fonctionnelle (dilatation de lanneau mitral) Fonctionnelle (dilatation de lanneau mitral) Congénitales Congénitales CMO CMO

12 DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - dyspnée deffort - dyspnée deffort - signes dOAP - signes dOAP 2) Signes physiques: Souffle systolique maximal à lapex, irradiant vers laisselle, holosystolique, DLG,, en jet de vapeur

13 Rechercher des signes dinsuffisance cardiaque gauche ou droit Rechercher des signes dinsuffisance cardiaque gauche ou droit Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral 4% de la population générale 4% de la population générale Click mésosystolique+souffle télésystolique Click mésosystolique+souffle télésystolique Bénin Bénin

14 Rétrécissement mitral

15 ETIOLOGIES Rhumatisme articulaire aigu+++ Rhumatisme articulaire aigu+++ Congénital Congénital

16 PHYSIOPATHOLOGIE Obstacle mécanique à léjection atriale gauche Obstacle mécanique à léjection atriale gauche Gradient de pression entre OG et VG Gradient de pression entre OG et VG POG, capillaire pulmonaire et AP POG, capillaire pulmonaire et AP Dilatation OG Dilatation OG FEVG toujours normale FEVG toujours normale

17 DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - dyspnée deffort - dyspnée deffort - hémoptysies - hémoptysies - tr du rythme - tr du rythme 2) Signes physiques Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement douverture, roulement diastolique, renforcement présystolique Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement douverture, roulement diastolique, renforcement présystolique

18 INSUFFISANCE AORTIQUE

19 ETIOLOGIES IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd dEhlers-Danlos IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd dEhlers-Danlos Endocardite Endocardite Rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire

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21 Bicuspidie aortique Bicuspidie aortique Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax

22 PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang de laorte vers le VG en diastole Régurgitation de sang de laorte vers le VG en diastole Surcharge en volume du VG Surcharge en volume du VG Hypertrophie-dilatation VG Hypertrophie-dilatation VG Perturbation de la compliance Perturbation de la compliance Augmentation des pressions de remplissage Augmentation des pressions de remplissage Baisse de la pression diastolique Baisse de la pression diastolique Baisse de la perfusion coronaire Baisse de la perfusion coronaire

23 DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels pauvres 2) Signes physiques souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux position debout, en expiration forcée, penché en avant position debout, en expiration forcée, penché en avant hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA

24 Examens paracliniques

25 - ECG; hypertrophie, bloc de branche - ECG; hypertrophie, bloc de branche - RP: augmentation de larc inférieur gauche ou de larc moyen droit - RP: augmentation de larc inférieur gauche ou de larc moyen droit - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Cathéterisme gauche-droit - Cathéterisme gauche-droit - Coronoragraphie - Coronoragraphie

26 Evolution Variable Variable Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Lente pour les formes chroniques Lente pour les formes chroniques Souvent gravissime pour les formes aigues Souvent gravissime pour les formes aigues Complications: Endocardite infectieuse, tableau dinsuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite Complications: Endocardite infectieuse, tableau dinsuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite

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29 SURVEILLANCE dun patient porteur dune valvulopathie Clinique Clinique Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Prévention de lendocardite infectieuse (gr B) Prévention de lendocardite infectieuse (gr B) En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique

30 Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: 3g damoxicilline per os 1h avant le geste 3g damoxicilline per os 1h avant le geste si allergie pristinamycine si allergie pristinamycine

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32 Indications de réadaptation? Pas dutilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant dune surveillance Pas dutilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant dune surveillance

33 TRAITEMENT TTT CHIRURGICAL +++ TTT CHIRURGICAL +++ Bilan dopérabilité: recherche dautres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche dun foyer infectieux (ORL et dentaires) Bilan dopérabilité: recherche dautres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche dun foyer infectieux (ORL et dentaires)

34 TTT des RAO Remplacement valvulaire aortique: Remplacement valvulaire aortique: - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Anticoagulants Anticoagulants Valvuloplastie percutanée Valvuloplastie percutanée

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37 Indications opératoires Indications opératoires - RA serré symptomatique - RA serré symptomatique - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à leffort, avec chirurgie coronaire associée - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à leffort, avec chirurgie coronaire associée

38 Traitement des IM CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales remplacement valvulaire remplacement valvulaire IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG) IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG)

39 TRAITEMENT du RM Commisurotomie percutanée Commisurotomie percutanée Remplacement valvulaire Remplacement valvulaire Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques

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41 TRAITEMENT des IA CHIRURGIE++: CHIRURGIE++: remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de laorte ascendante remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de laorte ascendante

42 Traitement médical symptomatique Traitement médical symptomatique Traitement de lIC Traitement de lIC Traitement dune FA Traitement dune FA

43 SURVEILLANCE dun patient porteur dune prothèse valvulaire Surveillance des AVK Surveillance des AVK Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale Anticoagulants pendant 3mois pour les bioprothèses Risque de thromboses de prothèses

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45 Surveillance clinique Surveillance clinique Surveillance échographique annuelle Surveillance échographique annuelle Prophylaxie de lendocardite infectieuse Prophylaxie de lendocardite infectieuse

46 Intérêt de la réadaptation cardiaque en post opératoire Pas deffets sur la mortalité Pas deffets sur la mortalité Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Reprise dune activité physique adaptée Reprise dune activité physique adaptée Reconditionnement à leffort Reconditionnement à leffort


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