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Traitement dune réaction allergique de type immédiat avec les produits de contraste Olivier Clément (Paris), Pascale Dewachter (Paris), Anika Fichelle.

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1 Traitement dune réaction allergique de type immédiat avec les produits de contraste Olivier Clément (Paris), Pascale Dewachter (Paris), Anika Fichelle (Paris) Jean-Yves Gauvrit (Rennes), Didier Journois (Paris) Dominique Laroche (Caen), Claudie Mouton-Faivre (Paris) Elisabeth Schouman-Claeys (Paris)

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3 Principes de précaution élémentaire cathéter veineux court laissé en place salle équipée: O 2 et trousse durgence formation du personnel médical et paramédical monitorage pression artérielle si possible monitorage PA et SpO 2

4 GradesSymptômes I Signes cutanéo-muqueux érythème, urticaire, avec ou sans angioedème II Atteinte multiviscérale modérée signes cutanéo-muqueux hypotension artérielle tachycardie toux, dyspnée signes digestifs III Atteinte mono- ou multiviscérale grave collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie troubles du rythme cardiaque bronchospasme signes digestifs Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou napparaître quau moment de la restauration hémodynamique. IV Arrêt cardiaque Classification de Ring et Messmer

5 Buts du traitement diagnostics différentiels - grades III et IV: rétablir rapidement - pression de perfusion cérébrale et coronaire - relation contenant/contenu retard thérapeutique: facteur de risque de mauvais pronostic

6 Choc anaphylactique Grade III et a fortiori Grade IV

7 Choc anaphylactique incapacité du système cardio-vasculaire à assurer débit sanguin et transport doxygène adéquats avec pour conséquence en labsence de traitement: hypoperfusion tissulaire avec dysfonctionnement cellulaire puis dorgane

8 Médicament de référence: Adrénaline quand collapsus cardio-vasculaire ou inefficacité circulatoire adrénaline quand collapsus cardio-vasculaire + bronchospasme adrénaline il n'y a aucune contre-indication à l'adrénaline au cours du choc anaphylactique

9 Expansion volémique correction de lhypovolémie doit être rapide (grades III et IV) cristalloïdes: Ringer Lactate ® NaCl 0.9 % colloïdes de type hydroxyéthylamidon (HEA) ml.kg -1

10 Pour chacun des 4 grades: Application de mesures générales arrêt administration du produit de contrasteou arrêt administration autre médicamentoxygène

11 Grade I: Signes cutanéo-muqueux - prurit - érythème généralisé - urticaire localisée ou généralisée - angioedème pas de menace vitale

12 Erythème

13 Urticaire

14 Angioedème

15 Traitement du grade I ± anti-H1 per os si prurit± corticoïdes si angioedème JAMAIS dadrénaline rassurer le patient pas de menace vitale

16 Grade II: Atteinte multiviscérale modérée manifestations cutanéo-muqueuses signes cardio-vasculaires - hypotension artérielle (PA < 30%) - tachycardie sinusale (Fc > 30%) signes respiratoires: toux, tachypnée, dyspnée… pas de menace vitale

17 Traitement du grade II appel aide surélévation des membres inférieurs expansion volémiquecrise asthme isolée: Ventoline ®, corticoïdes rassurer le patient ± adrénaline [0.01 à 0.02 mg i.v] toutes les 1à 2 min

18 Grade III: Atteinte mono- ou multiviscérale grave collapsus cardio-vasculaire ± tachycardie sinusale± signes cutanéo-muqueux± bronchospasme

19 Marqueurs prédictifs de gravité dune anaphylaxie précocité symptomatologie clinique absence de signes cutanéo-muqueux et parfois horripilation cutanée, érection mamelonaire bradycardie paradoxale

20 Traitement du grade III appel aide +++ surélévation des membres inférieurs adrénaline i.v [0.1 à 0.2 mg] toutes les 1 à 2 minexpansion volémique +++ si bradycardie sinusale: contre-indication de latropine mais expansion volémique avec HEA +++

21 Titration de ladrénaline fondamentale +++ but: tester la réponse hémodynamique du patient

22 Titration de ladrénaline - même en labsence de pathologie cardio-vasculaire sous-jacente - même quand collapsus cardio-vasculaire - administration de 1 mg dadrénaline i.v peut déclencher: - poussée hypertensive - crise convulsive - AVC - troubles du rythme ventriculaire (TV ou FV) - ischémie myocardique - syndrome de Tako-Tsubo - effets secondaires de ladrénaline liés à doses inappropriées dadrénaline

23 Dilution de ladrénaline - 1 ampoule dadrénaline de 1 mg pour 1 ml à compléter avec du NaCl 0.9% (9 ml) jusque 10 ml (solution à 0.1 mg.ml -1 ) - jeter 9 ml, garder 1 ml et compléter de nouveau jusque 10 ml avec NaCl 0.9% (solution à 0.01 mg.ml -1 ) - étiqueter les seringues formation préalable médecins et manipulateurs en radiologie

24 Grade IV: Arrêt cardiaque

25 Traitement du grade IV appel aide +++ surélévation des membres inférieurs - adrénaline (1 mg i.v) toutes les 1 à 2 min - 5 mg après 2 ème injection expansion volémique MCE/ 2 insufflations

26 Présentations galéniques de ladrénaline 0.25 mg dans 1 ml 0.5 mg dans 1 ml 1 mg dans 1 ml 5 mg dans 5 ml

27 En résumé Grade I JAMAIS dadrénaline Grade II ± adrénaline iv: mg Grade III adrénaline iv: mg à renouveler si besoin Grade IV adrénaline iv: 1 mg à renouveler toutes les 1 à 2 min puis 5 mg à partir de la 3 ème dose

28 Attention ! similitude de présentation entre ampoule datropine et dadrénaline

29 Anapen Deux dosages: enfant (0,15 mg / 0,3 ml) adulte (0,3 mg /0,3 ml)

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32 β-bloquants PAS dARRÊT des β-bloquants avant lacte radiologique NE SONT PAS un facteur de risque de réaction allergique augmenter les doses dadrénaline si besoin glucagon (Glucagen ® ): 1 mg iv toutes les 5 à 10 minutes en fait: précocité dinjection de ladrénaline permet de restaurer rapidement lhémodynamique même chez le patient β-bloqué

33 Asthme nest pas un facteur de risque de réaction allergique asthme doit être contrôlé avant injection de produit de contraste

34 Trousse durgence masque–ballon type Ambu ® canule de Guedel Ringer Lactate ®, NaCl 0.9%, HEA adrénaline atropine salbutamol spray anti-H 1, corticoïde i.v seringues, aiguilles

35 Recommandations vérification régulière du chariot durgence numéro téléphone et/ou bip médecin anesthésiste- réanimateur ou SAMU en évidence procédures traitement affichées début réanimation avant arrivée équipe de réanimation procédure concernant le transfert du patient notamment quand absence de réanimation sur site (Grades III et IV) formation personnel médical et paramédical +++ suivi du patient relève de lobligation de moyens du radiologue Centre Régional de Pharmacovigilance (Décret du 13 Mars 1995)


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