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Radio-séméiologie uro-génitale E. Schouman-Claeys, décembre 2010 Produits de contraste (PC)

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1 Radio-séméiologie uro-génitale E. Schouman-Claeys, décembre 2010 Produits de contraste (PC)

2 Plan 1. Catégories de produits de contraste 2. Eléments de risque 3. Règles communes, Jeûne et extravasation 4. Produits de contraste iodés (PCI) : fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation En pratique 5. Produits de contraste gadolinés

3 1 - Produits de contraste utilisés Classification RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à lionicité IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité Linéaire Linéaire substitué Macrocyclique ioniquesNon-ioniques PHO (haute osmolalité) mOsm /Kg+ (ancien) PBO (basse osmolalité) : mOsm / Kg++++ PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg+

4 1 - Produits de contraste utilisés Effets en imagerie RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) rehaussement // quantité de produit IRM : essentiellement des chélats de gadolinium rehaussement étudié sur limagerie T1 non // quantité (augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

5 2 - Eléments de risque Le produit de contraste molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose Le patient risque allergique risque rénal risque cardio-vasculaire La voie dadministration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire Le geste

6 3 - Bonnes pratiques basiques Pertinence de lindication (de lexamen, et de linjection) « la radio, ça se justifie », « linjection, ça se justifie » Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections Rechercher les facteurs de risque / contre-indications Choisir un produit (type, dose, voie dadministration) adapté à lexamen, au patient (poids et facteurs de risque) Informer et sassurer dun consentement risques encourus risques inhérents à un refus dexamen déroulement de lexamen Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

7 3 – Et le jeûne ? Non recommandé Pratique à abandonner

8 3 - Extravasation 0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimes Traitement Aspiration Glace Surélévation

9 PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI) 4 - UTILISATION DES PC

10 4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité Incidents réactions minimes (1/100) ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000) résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive) Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers) pronostic vital en jeu décès (< 1/ )

11 4b - Catégories de réactions aux PCI Hypersensibilité +++ Charge osmotique volume deau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4) Manifestation : OAP Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde

12 Réactions dhypersensibilité Parfois sévères, pas d'effet dose 1. Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) Histaminolibération non spécifique 2. Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T) ! Sobserve avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

13 Facteurs de risque dhypersensibilité Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++ Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

14 Hypersensibilité immédiate : manifestations Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère GradesSymptômes I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux hypotension artérielle tachycardie toux, dyspnée signes digestifs III Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie troubles du rythme cardiaque bronchospasme signes digestifs. Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou napparaître quau moment de la restauration hémodynamique IV Arrêt cardiaque Classification de Ring et Messmer Anaphylaxie = réaction allergique grave

15 Allergie Produits de contraste iodés Produits de contraste IRM Angioedème Erythème Urticaire

16 Agent responsable de la réaction allergique : la molécule de produit de contraste mais pas liode. La notion dallergie à liode nexiste pas. Le patient allergique à un produit peut lêtre à dautres de la même «famille» ! Réactions croisées possibles. Si allergie

17 Insuffisance rénale Produits de contraste iodés (scanner, angiographie) 3 ème cause dIR acquise pendant lhospitalisation Diagnostic souvent retardé Exceptionnellement diurèse définitive

18 Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque Deshydratation +++ Insuffisance rénale pré-existante DFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS Myélome, répétition des doses, dose élevée

19 Facteurs de risque cardio-vasculaire - insuffisance cardiaque mal compensée - hypertension artérielle sévère - angor instable, infarctus récent - âge extrême : < 1 an, patient très âgé

20 PRODUITS IODES 4 B - UTILISATION DES PC Points pratiques

21 A – Allergie Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie dune histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages dhistamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si lexamen est incontournable Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

22 B – Insuffisance rénale : dépistage Interrogatoire Créatininémie. Chez qui ? 1 er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage h après, si : Facteur de risque rénal Biguanides 1er dosage anormal

23 DFG < 30ml/mn examen de substitution vigilance / qualité de lhydratation dose produit (pas de PHO) Mucomyst : non (non démontré) PCI iso-osmolaire : non (non démontré) DFG < 45ml/mn (IV) DFG < 60ml/mn (IA) examen de substitution ++ avis spécialisé B – Attitude selon la créatininémie

24 B – Insuffisance rénale : prévention Hydratation Toujours assurer une bonne hydratation Boire abondamment avant et après lexamen, sauf contre-indication Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + après ou 2l la veille et le jour de lexamen, dont 1l min de Vichy NB : à adapter selon la fonction cardiaque

25 C - Traitements en cours 1. Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à linjection, méconnue Arrêt le jour de lexamen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h) Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie 2. Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre) 3. β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

26 Autres situations Allergies Poisson, Coquillage, Betadine Epitote connu Pas dallergie croisée Asthme déséquilibré et injection de PCI Consultation pneumo

27 PRODUITS GADOLINES 5 - UTILISATION DES PC Points pratiques - Prévention

28 5 – Produits gadolinés – Risques et prévention Allergie (idem que pour PCI) Insuffisance rénale Pas aux doses usuelles en IRM Fibrose néphrogénique systémique (FNS) Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5) : DFG 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

29 Réactions après injection Co-responsabilité du demandeur et du radiologue Rôle essentiel de : - lidentification précoce de la réaction (deux personnes dont un médecin à proximité) - la qualité de la prise en charge - la formation des intervenants

30

31 FNS (Fibrose néphrogénique systémique) Produits de contraste gadolinés Insuffisance rénale sévère 3 classes de produits Linéaires substitués Macro cycliques Omniscan® Optimark® Magnevist® Multihance® Primovist® Vasovist® Dotarem® Gadovist® Prohance® Insuffisance rénale Grade 3 : < 60 ml / mnGrade 4 et 5 < 30 ml / mn Linéaire non recommandéMacrocyclique préconisé Ne pas multiplier les doses Tenir compte des doses antérieures Eventail des séquences non injectées Epuration si dialyse


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