ACCÈS UNIVERSEL À LA PRÉVENTION, AU TRAITEMENT ET À LA PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA DANS LE CADRE DU FONDS MONDIAL — LES RÉALITÉS EN AFRIQUE MICHAEL P.

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1 ACCÈS UNIVERSEL À LA PRÉVENTION, AU TRAITEMENT ET À LA PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA DANS LE CADRE DU FONDS MONDIAL — LES RÉALITÉS EN AFRIQUE MICHAEL P. BESHA, OUSA.

2 1. Historique : QU'EST-CE QUE LE FONDS MONDIAL ? On peut définir le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) comme : — « un mécanisme de financement international de plusieurs milliards de dollars dont l'objectif est d'accroître la disponibilité des fonds en acheminant des capitaux vers les domaines qui en ont le plus besoin. » -Il travaille en collaboration avec des gouvernements, la société civile, le secteur privé et des communautés affectées en combinant des moyens afin de combattre le VIH et le sida, la tuberculose et le paludisme grâce à des programmes de subvention. -Son objectif est d'attirer, de gérer et de décaisser des moyens supplémentaires qui participeront durablement et considérablement à la réduction des infections, des maladies et des décès, atténuant ainsi les effets du VIH/sida, de la tuberculose et du paludisme dans les pays dans le besoin.

3 2. POINTS DE REPÈRE DANS LA CRÉATION DU FONDS MONDIAL Janvier 2000 — reconnaissance du besoin de disposer de moyens plus importants pour combattre le sida, la tuberculose et le paludisme lors d'une conférence du G8 à Okinawa, Japon. Avril 2001 — l'ancien Secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan, soutient cette reconnaissance lors d'un sommet de chefs d'état africains à Abuja, Nigeria. Juin 2001 — la Session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida s’achève sur un accord pour la création du Fonds. Juillet 2001 — le G8 entérine l'engagement de la Session extraordinaire. Janvier 2002 — le Fonds mondial est créé ; son secrétariat est basé à Genève en Suisse.

4 3. PRINCIPES DU FONDS MONDIAL Le Fonds mondial obéit à TROIS principes : MOBILISER : Réunir les fonds DÉCAISSER : Acheminer les fonds vers des programmes (dans 140 pays) PROUVER : Montrer les résultats obtenus grâce aux subventions, mesurés grâce à des indicateurs de performance. Les résultats sont utilisés pour les décisions de financement en cours et pour recueillir des fonds supplémentaires Les trois principes tendent à garantir la transparence, la responsabilité et la gestion axée sur les résultats. Le troisième pose le plus de difficultés au moment de solliciter des capitaux de la part du Fonds mondial.

5 4. STRUCTURES DU FONDS MONDIAL : Le Conseil d’administration du Fonds mondial est composé de : 20 membres votants de 3 blocs et 6 membres non-votants 8 des membres votants proviennent des gouvernements bailleurs de fonds — États-Unis, Royaume-Uni et Australie, Canada, Japon, groupe appelé « Point sept » (Norvège, Danemark, Irlande, Luxembourg, Pays-Bas, Suède), France et Espagne, Italie, Union européenne. 7 membres votants sont issus de gouvernements de pays en développement des groupes suivants : Afrique orientale et australe (Éthiopie), Afrique occidentale et centrale (Burkina Faso), Amérique du Sud (Guyana), Asie du Sud-Est (Maldives), Europe de l'Est (Bulgarie) et pays de l'Est de la Méditerranée (Yémen).

6 STRUCTURES DU FONDS MONDIAL (suite) 5 membres votants issus du secteur civil et privé — ONG de pays en développement (RESULT), ONG de pays en développement (Yugoslav Youth Association Against AIDS), fondations privées (Fondation Bill et Melinda Gates), représentants de communautés de personnes vivant avec le VIH/sida, la tuberculose ou le paludisme. Les 6 membres non-votants sont un représentant de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de l'ONUSIDA, de la Banque mondiale (administrateur), un représentant des partenaires (UNITAID), le directeur du Fonds mondial et un citoyen suisse (pour respecter la législation suisse) Il y a en outre 6 comités consultatifs qui mènent régulièrement des recherches.

7 STRUCTURES DU FONDS MONDIAL (suite) Le Conseil d’administration du Fonds mondial décide de l'octroi des subventions. Le Comité technique d’examen des propositions l'aide dans cette tâche Le Secrétariat se charge du fonctionnement journalier du Fonds mondial. Il compte 470 employés de 89 nationalités différentes. Le Directeur exécutif dirige le Secrétariat. Le Secrétariat mobilise des ressources, gère les subventions, fournit des soutiens financier, juridique et administratif, et rend des comptes au Conseil d'administration et au public.

8 5. D'OÙ PROVIENNENT LES FONDS ? Des pays riches occidentaux et du Moyen-Orient — les États-Unis en tête — fournissent chaque année 33 % des fonds promis. En 2009, les États- Unis ont annoncé un don record de 1,05 milliard de dollars US pour l'exercice 2010. De grandes organisations comme le Comité international olympique, la Fondation Bill et Melinda Gates. Certains pays directement touchés par le sida, la tuberculose et le paludisme, par exemple, l'Ouganda a promis 2 000 000 de dollars US, le Burkina Faso en a promis 75 000 dollars. Certaines personnes privées, comme M. Kofi Annan, ancien Secrétaire des Nations Unies qui a personnellement donné 100 000 dollars US. Partenariats du secteur privé et collectes de fonds. Tout le monde peut donner au Fonds.

9 PROVENANCE DES FONDS (suite) Citons parmi d'autres sources de financement, (PRODUCT) RED, une initiative lancée en 2006 par le chanteur Bono au Royaume-Uni et aux États-Unis qui encourage différents partenaires commerciaux à créer certains de leurs produits avec le logo spécial (RED) du Fonds mondial. Une part des ventes est destinée à la lutte contre le VIH/sida dans des pays soutenus par le Fonds mondial. Exemple : En 2008, les ventes des produits RED se sont élevées à 100 millions de dollars US — la totalité a été envoyée sous forme de subventions au Lesotho, au Rwanda, au Swaziland et au Ghana.

10 6. OÙ VONT LES FONDS ? Dans 120 pays (une source mentionne 140 pays) en :  Afrique subsaharienne  Asie de l'Est et Pacifique  Europe de l'Est et Asie centrale  Amérique latine et Caraïbes  Asie du Sud  Moyen-Orient et Afrique du Nord En novembre 2007, près de 57 % des fonds étaient destinés à des pays d'Afrique subsaharienne.

11 7. COMMENT LES PAYS OBTIENNENT-ILS DES FONDS DU FONDS MONDIAL ? i.En créant une instance de coordination nationale — CCM. Les CCM sont composées de représentants d'agences gouvernementales, d'ONG, de communautés locales, d'organisations à vocation religieuse, d'institutions du secteur privé. Fonctions des instances de coordination nationale — Rédigent et présentent des demandes de subvention au Fonds mondial, surveillent leur mise en œuvre. ii.En mettant en place les principaux récipiendaires — PR. Les fonds approuvés par le Fonds mondial sont envoyés aux pays et confiés aux PR. PR — Sont légalement responsables de la distribution ou de l'utilisation des fonds pour combattre le sida, la tuberculose et le paludisme.

12 8. COMMENT FONCTIONNE LE PROCESSUS D'OCTROI DES SUBVENTIONS ? Voici les principales étapes :  Le Fonds mondial lance une série de financement tous les 9-12 mois en invitant les pays et les organisations en difficultés à présenter des propositions de subvention.  Les autorités sanitaires du pays identifient les besoins en matière de prévention et de traitement du sida, de la tuberculose et du paludisme  Les autorités sanitaires travaillent avec des organisations pour lutter contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et préparent des propositions de subvention.  L'instance de coordination nationale (CCM) présente la proposition au Comité technique d’examen des propositions du Fonds mondial qui en fait une évaluation rigoureuse. Si elle est satisfaisante, il la transmet au Conseil d’administration du Fonds mondial avec une recommandation.  Le Conseil d’administration approuve la subvention sur base des capitaux disponibles.

13 8. LE PROCESSUS (suite) Le Fonds mondial identifie le récipiendaire principal, par exemple, les autorités sanitaires. Le Secrétariat du Fonds mondial contacte un agent local du Fonds (LFA) pour encadrer et surveiller les progrès. Exemples de LFA — Price Water House Coopers, Bureau des Nations Unies des services d'appui aux projets, agents Crown. Le Secrétariat du Fonds mondial négocie et signe un accord de subvention de deux ans avec le récipiendaire principal. Le Secrétariat instruit la Banque mondiale d'effectuer son premier versement. Le récipiendaire principal reçoit la première partie de la subvention sous la surveillance de l'agent local du Fonds et la distribue aux organisations convenues dans le pays. Le récipiendaire principal demande davantage de fonds (lorsque la première partie est dépensée) au Secrétariat.

14 8. LE PROCESSUS (suite) La subvention est renouvelée pour trois ans si la première partie a été correctement dépensée. Des preuves de transparence, de réussites sont indispensables pour garantir le renouvellement de la subvention pour 3 ou même 5 ans. Au cours de ses huit premières années d'existence (2002-2010), le Fonds mondial a distribué près de 11 milliards de dollars US pour la lutte contre le VIH, le paludisme et la tuberculose sur un montant total approuvé de 19,3 milliards de dollars US.

15 9. PROBLÈMES AU NIVEAU DU PROCESSUS DE SUBVENTION Le délai est long entre l'approbation d'une subvention et l'arrivée des fonds dans le pays. Cette situation a des conséquences directes sur les personnes vivant avec le VIH, surtout celles qui ont entamé un traitement antirétroviral. Le manque de capacités administratives et la forte bureaucratie des pays receveurs peuvent être à l'origine de ce problème ou y participer. Irrégularités financières : Elles sont à l'origine du rejet de nouvelles demandes, de suspensions, d'arrêts temporaires, d'annulations de subvention pour certains pays pendant un certain nombre de séries. Dans certains cas, le Fonds mondial a même demandé le retour des fonds en raison d'irrégularités. Les subventions peuvent parfois reprendre lors que les pays receveurs ont adopté des mesures pour corriger les problèmes.

16 PROBLÈMES (suite) Le Nigéria, l'Afrique du Sud et le Pakistan ne sont pas parvenus à obtenir une reconduction de leurs subventions pour la phase deux de financement. D'autres pays sont dans la même situation : Myanmar, Ukraine, Kenya, Zimbabwe et Mali (récemment). Des médicaments sauvant des vies humaines pour une valeur de plusieurs millions de dollars destinés à des personnes atteintes du sida, de la tuberculose ou du paludisme auraient disparu ou dépassé la date d'expiration. Note : ces arrêts, annulations, etc. ne durent qu'un temps et seulement pour quelques séries. Ils ne sont pas permanents. Les subventions reprennent lorsque des corrections sont apportées. Le Fonds mondial regrette de tels arrêts, annulations, etc. liés à l'importance accordée à la transparence et à l'exigence de résultats.

17 10. LE CAS DU GHANA COMME EXEMPLE Le Ghana a mis en place une instance de coordination nationale en février 2002 composée de 25 personnes issues du gouvernement (7), du monde universitaire/de la recherche (2), d'organisations de la société civile (ONG ; organisations à vocation religieuse, associations professionnelles) (6) (note : la confédération syndicale du Ghana n'y participe pas), du secteur privé (3), d'organisations bilatérales (2) et multilatérales (3) et des principales communautés affectées. Fonctions de l'instance de coordination nationale (CCM) du Ghana : i.Organisation et fonctionnement de la CCM et de son secrétariat. ii.Harmonisation des fonds provenant du Fonds mondial et d'autres moyens. iii.Élaboration des propositions de subvention et présentation au Fonds mondial et aux autres bailleurs de fonds.

18 10. GHANA (suite) iii. Surveillance des subventions et des récipiendaires pour veiller à la responsabilité, à la transparence et à l'efficacité des opérations. iv. Documentation et communication avec les groupes cibles et le Fonds mondial. NOTE : Depuis 2002, le Ghana a présenté des propositions de financement tous les ans jusqu'en 2009, pour toutes les séries, donc les séries 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9. Parmi les 18 propositions présentées, 13 ont été approuvées, 4 ont été recommandées pour une nouvelle présentation et une a échoué.

19 QUELLE EST LA SITUATION ACTUELLE AU GHANA ? Subventions actives que l'instance de coordination nationale du Ghana surveille actuellement : i.SUBVENTIONS RELATIVES AU VIH/SIDA : Subventions des séries 1, 5 et 8 sur le VIH/sida pour un total de 211 127 700 dollars US de subventions approuvées dont 131 678 451 millions ont été versés. Les principaux récipiendaires sont le ministère de la Santé, l'Adventist Development Relief Agency (ADRA), la Planned Parenthood Association of Ghana (PPAG) et la Ghana AIDS Commission (GAC). ii.SUBVENTIONS LIÉES AU PALUDISME : Séries 1 et 5 pour un total de 314 257 628 dollars US approuvés dont 29 925 692 dollars ont été versés. Le principal récipiendaire était principalement le ministère de la Santé.

20 SITUATION ACTUELLE DU GHANA (suite) iii. SUBVENTIONS RELATIVES À LA TUBERCULOSE : Séries 1 et 5 pour un total de 37 158 839 dollars US dont 29 925 692 dollars ont été versés. Une demande de subvention liée à la tuberculose pour une somme de 78 630 160 dollars US pour 5 ans n'a pas été accordée et devait être représentée lors de la série 10. Une proposition relative à une subvention pour la lutte contre le VIH pour 5 ans (2010-2015) a été présentée et 49 millions de dollars US pour la première phase ont été approuvés. La subvention a été signée le 30 novembre 2009 avec quatre récipiendaires principaux.

21 11 LES RÉCIPIENDAIRES PRINCIPAUX AU GHANA La Commission sida du Ghana — Ghana AIDS Commission, GAC Le ministère de la Santé — Ministry of Health, MOH. Le Programme national de contrôle du sida et des IST — National AIDS/STI Control Programme, NACP L'Association de planification familiale du Ghana — Planned Parenthood association of Ghana, PPAG L'Adventist Development Relief Agency, ADRA AngloGold Ashanti : une compagnie minière qui a signé un accord de 130 millions de dollars US avec le Fonds mondial pour étendre son programme de contrôle du paludisme dans 40 districts du Ghana.

22 12. LE PROGRAMME NATIONAL DE CONTRÔLE DU SIDA ET DES IST — NACP Reçoit 95 à 98 % de ses fonds de la part du Fonds mondial Utilise les fonds pour la prévention, le dépistage et le traitement du VIH/sida, y compris la fourniture de traitements antirétroviraux. Mène ou devrait mener les activités suivantes : i.Faire des interventions pour diminuer la transmission du VIH. En 2009, le NACP a mis en place 284 centres de dépistage et d'accompagnement psychologique dans le pays. Dans le cadre de sa fonction de prévention de la transmission de la mère à l'enfant, il a encouragé 381 374 femmes enceintes à découvrir leur statut VIH. 6 634 d'entre elles, soit 1,7 %, étaient positives et ont reçu le traitement approprié. ii.Fournir soins et soutiens, y compris la prévention et la gestion d'infections opportunistes, les traitements antirétroviraux, collaborations avec des personnes vivant avec le VIH et leurs associations, des services de conseils permanents, des soins à domicile.

23 LE PROGRAMME NATIONAL DE CONTRÔLE DU SIDA ET DES IST — NACP Traitements antirétroviraux : Depuis le début des traitements ARV, 33 745 personnes l'ont entamé. Parmi celles-ci, 1 716 ou 5 % sont décédées ; 1 621 ou 4,8 % ne se sont plus présentées pour leur traitement et 143 ou 0,4 % ont arrêté le traitement en raison d'événements cliniques indésirables. Le reste, soit 3 625 personnes ou 90 % sont toujours en vie et reçoivent un traitement antirétroviral. En 2009, le NACP a octroyé des subventions financières à concurrence de 668 878 dollars US à 273 associations de personnes vivant avec le VIH, représentant au total 12 774 membres. L'une de ces associations était la Central Royal Foundation comptant 57 membres. Je vais maintenant me concentrer sur la Central Royal Foundation pour donner un exemple des réalités des fonds du Fonds mondial du point de vue des personnes vivant avec le VIH en Afrique et de certains des principaux récipiendaires.

24 13. LA CENTRAL ROYAL FOUNDATION — une association de personnes vivant avec le VIH Nombre de membres : 57. Siège : Cape Coast, Ghana. Comment sommes-nous entrés en contact : Le bureau de l'OIT/SIDA au Ghana m'a présenté la Présidente de l'association. En octobre 2009, la Présidente, Mme J., a été invitée à faire une présentation lors d'un atelier commun OUSA/CSI en Afrique sur le VIH/sida. La présentation était très émouvante. À la fin, elle a fait part des difficultés auxquelles les membres de l'association, toutes des personnes vivant avec le VIH, étaient confrontées. Les participants à l'atelier ont fait une petite contribution. J'ai gardé contact avec Mme J. pour tenter de mettre en place un petit réseau de travailleurs vivant avec le VIH et pour continuer de suivre les progrès de l'association.

25 CENTRAL ROYAL FOUNDATION (suite) En juillet 2010, Mme J. a écrit une lettre à notre organisation dans laquelle elle décrit des problèmes que rencontraient les membres de l'association. Elle a apporté la lettre et nous avons discuté de ces difficultés. J'ai identifié cinq problèmes : i.Paiement des traitements antirétroviraux : Bien qu'ils reçoivent des subventions pour les traitements ARV de la part du NACP (90 % subsidiés), ils doivent en payer 10 %. La plupart des membres n'ayant pas d'emploi, il est difficile pour eux de payer 10 %, revenant à 3,17 dollars US par mois. Le responsable du programme du NACP a confirmé que les 10 % étaient à charge des personnes vivant avec le VIH, mais il a insisté sur le fait que celles qui ne pouvaient pas se le permettre n'étaient pas privées de traitements ARV.

26 CENTRAL ROYAL FOUNDATION (suite) D'après Mme J., c'était vrai, mais lorsqu'un membre reçoit un traitement ARV sans en payer les 10 %, c'est enregistré dans leurs fichiers en tant que dette à payer et ils reçoivent sans cesse des rappels. Cette situation est gênante et frustrante, et certains d'entre eux ont simplement arrêté de venir pour obtenir les traitements antirétroviraux. ii. Paiement pour les infections opportunistes : Mme J. a expliqué que les personnes vivant avec le VIH sont obligées de payer pour le traitement des infections opportunistes. Des discussions avec le responsable du programme NACP ont mis au jour le fait que le NACP devait payer pour les infections opportunistes. Pourtant, le rapport de 2009 du NACP ne montre aucune dépense relative aux infections opportunistes pour les personnes atteintes du VIH.

27 CENTRAL ROYAL FOUNDATION (suite) iii. Compléments alimentaires et nutritionnels : Mme J. se plaignait que les personnes atteintes du VIH ne reçoivent aucune aide pour acheter des compléments alimentaires et nutritionnels. Le responsable du programme NACP et un responsable de la Commission sida du Ghana l'ont en effet confirmé. Tous deux ont indiqué que des repas ne sont fournis aux personnes vivant avec le VIH que lors de leurs réunions. Certaines dispositions minimales ont été prises en cas de forte malnutrition ; ceux-ci sont rares et ne durent pas longtemps. Les deux responsables espéraient que la proposition de la série 10 prévoirait une petite fourniture de compléments alimentaires et nutritionnels. Les effets du manque de compléments nutritionnels sur les personnes atteintes du VIH recevant un traitement ARV n'ont pas été documentés.

28 CENTRAL ROYAL FOUNDATION (suite) iv. Changement de médicaments : Mme J. a expliqué que les médicaments de certains membres ont été modifiés, provoquant de terribles souffrances. Les discussions avec le NACP ont révélé qu'il faut, à un moment donné, changer la médication des personnes atteintes du VIH. Nous n'avons pas pu déterminer s'il s'agissait ou pas de la bonne raison puisqu'il a été impossible d'organiser une deuxième réunion avec le NACP. v. Retards dans la fourniture des traitements antirétroviraux : C'était une autre plainte. Ces délais sont imputables à d'autres éléments dont certains ont déjà été mentionnés :  Loi nationale rigide relative aux marchés publics  Retards dans l'envoi  (pas au Ghana) mauvaise gestion des fonds menant à des arrêts ou des annulations des subventions. N'importe lequel de ces points peut provoquer des retards d'approvisionnement des traitements ARV.

29 CENTRAL ROYAL FOUNDATION (suite) vi. Stigmatisation : Mme J. cherchait un emploi. Elle en a trouvé un, mais a dû faire un test VIH avant de commencer. Aucune disposition n'est prévue pour aider les personnes atteintes du VIH lorsqu'elles sont victimes de stigmatisations ou de ségrégations. vii. Ressources humaines inappropriées : En 2009, le NACP a fait part d'un problème lié aux ressources humaines inadaptées pour s'occuper des personnes vivant avec le VIH. Le nombre limité de personnels de la santé porte préjudice aux personnes atteintes du VIH. viii. Le rapport mentionne également un problème lié à l'exigence d'indemnités des professionnels de la santé qui estiment que le travail lié au VIH est une responsabilité supplémentaire. Les problèmes soulevés aux points vii et viii mènent à l'interruption des services aux personnes atteintes du VIH.

30 14 UN MOT À PROPOS DE LA CONFÉDÉRATION SYNDICALE DU GHANA (TUC) ET DU FONDS MONDIAL La Confédération syndicale du Ghana (GTUC) n'est pas représentée dans l'instance de coordination nationale et ne reçoit pas d'aide de la part du Fonds mondial. La GTUC a lancé un projet avec l'aide du Bill Morris Testimonial Trust Fund for HIV/AIDS in Africa, en collaboration avec la TUC Aid, une section de la Confédération syndicale britannique (TUC). Le projet a été mené en 2009 et avait pour objectif de participer à la prévention de la propagation du VIH chez les travailleurs de l'industrie du bois au Ghana. Résultats : organisation de 6 ateliers de formation auxquels ont participé 170 responsables syndicaux et de centres de dépistage volontaire et d'accompagnement psychologique sur des lieux de travail auxquels 1 157 travailleurs et leur famille se sont rendus. Parmi ces travailleurs testés, 44 hommes et 1 femme, soit 3,8 %, ont été détectés positifs au VIH. Le taux de prévalence au Ghana est de 1,9 %. Les 45 personnes positives ont été envoyées dans des cliniques spécialisées dans le VIH/sida pour recevoir un traitement.

31 15. CONCLUSIONS L'aide du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme est particulièrement cruciale dans la lutte contre ces maladies, à la fois en termes de fonds fournis et d'importance accordée à la transparence, à la responsabilité et aux exigences des résultats. Les syndicats et leurs membres n'ont en général pas bénéficié de l'assistance du Fonds mondial. La plupart des organisations syndicales ne participent pas aux instances de coordination nationale. Il existe la possibilité d'en bénéficier au travers des instances de coordination nationale. Le témoignage de l'association de Mme J., même s'il s'agit d'un petit groupe de personnes atteintes du VIH, fait réfléchir au sort de ces personnes qui reçoivent l'aide du Fonds mondial. L'aide du Fonds mondial pourrait être encore plus fructueuse en recherchant et identifiant tous les problèmes et difficultés, et en adoptant des mesures pour les atténuer.

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