Le risque médico-légal en anesthésie obstétricale : la consultation d’anesthésie Germain DECROIX CARO 2016.

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1 Le risque médico-légal en anesthésie obstétricale : la consultation d’anesthésie
Germain DECROIX CARO 2016

2 Pourquoi les patients poursuivent-ils leurs médecins en justice ? (°)
Recherche d’une compensation financière 2. Désir de sanction envers l’équipe médicale 3. Désir d’obtenir une explication et sentiment d’avoir été négligé Souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter à un autre patient d’être victime de la même erreur (°) Lancet 1994, 343,

3 DECLARATIONS DOMMAGES CORPORELS
( ) % personnes non satisfaites

4 SINISTRALITE ( )(a) MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus) (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires

5 DECISIONS de JUSTICE CIVILE (Sou Médical groupe MACSF : 1980-2014)
% de condamnations 68 68 67 67 67 58 58 57 54 46 39 37 33 (254)(°) (327) (419) (478) 1594) (402) (596) (618) 536) (425) (456) (443) (369) (°) Total décisions de justice

6 Les spécificités du risque en obstétrique
Quatre caractéristiques Des accidents aux conséquences en général graves Des accidents rarement acceptés Des procédures parfois très tardives Un statut mal compris des sages-femmes (et des IADE ! )

7 Les sinistres en anesthésie

8 RESPONSABILITE MEDICALE
MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a) Chirurgie par spécialiste Chirurgie esthétique " Obstétrique " Anesthésie-Réanimation 5 " Stomatologie " ORL pour 10 spécialistes Hépato-gastroentérologie 25 " " OPH " " Imagerie médicale 13 " " Dermatologie " Cardiologie " " Médecine générale " Pédiatrie " " Psychiatrie " " Moyenne 9 pour 10 spécialistes (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice)

9 Déclarations en anesthésie-réanimation sur 22 ans

10 ANESTHESIE-REANIMATION Sinistralité pour l’exercice libéral
SINISTRALITE ( )(a) ANESTHESIE-REANIMATION Sinistralité pour l’exercice libéral (a) nombre de déclarations d'accidents corporels pour 100 sociétaires

11 Nombre de déclarations en anesthésie générale

12 Nombre de déclarations anesthésie loco-régionale

13 DECLARATIONS des ANESTHESISTES en 2013 (190)
Pour sociétaires / (CNOM 2013)

14 Anesthésie obstétricale / Gynéco
Accouchement sous anesthésie péridurale sans difficultés. Nécessité d’une intervention neurochirurgicale pour extraction du cathéter avec apparition de signes irritatifs de L2 à J+3. Mise en cause de l’équipe médico-chirurgicale en raison d’une hémorragie au décours d’une hystérectomie, chez une patiente présentant des troubles de la coagulation. Patiente présentant une hémorragie par lâchage de suture au décours d’une hystérectomie, évolution vers un coma végétatif. Anesthésie générale en extrême urgence pour césarienne (2) pour HRP avec mort fœtale in utero (1), ou pour SFA (1), prise en charge du nouveau-né en état de mort apparente en attendant l’arrivée du pédiatre.

15 Anesthésie obstétricale / Gynéco
2012 : Anesthésie péridurale analgésique par cathéter ôté à J 2. Brèche et Blood patch. Sciatique. - Anesthésie péridurale difficile, avec nombreuses ponctions. Accouchement normal sous péridurale efficace. Syndrome dépressif et de stress post traumatique. - Anesthésie péridurale insuffisante en fin de travail lors d’un forceps et d’une épisiotomie douloureux. - Anesthésie péridurale facile et indolore pour accouchement. Troubles locomoteurs d’un membre inférieur (anesthésie ou accouchement ?) - Prise en charge d’un début de choc septique puis transfert en réanimation, quelques heures après l’hospitalisation, pour suspicion d’endométrite après curetage. Septicémie à streptocoque A. Amputations distales et insuffisance rénale séquellaire. - Hystérectomie et bandelette TVT, compliquée de péritonite pelvienne. Modalités de l’antibioprophylaxie, faite en postopératoire, reprochées. - Aggravation d’un état septique après chirurgie de pelvi péritonite purulente avec choc septique au retour en chambre. Décès après transfert.

16 Anesthésie obstétricale / Gynéco
Non prise en compte de l'efficacité insuffisante d'une rachianesthésie pour césarienne programmée. Pas de nouvelle ponction, ni de conversion en AG. Douleurs peropératoires. - Péridurale sans difficulté lors d'un accouchement par voie basse. Spatules. Déficit crural de topographie tronculaire. Origine obstétricale ou posturale ? - Péridurale difficile, latéralisée à droite, complétée par rachianesthésie pour une césarienne en semi urgence. Sédation complémentaire insuffisante, puis AG. Douleurs et engourdissement du pied droit. - Rachianesthésie sans difficulté (itérative à huit jours d'intervalle) pour une intervention gynécologique. Sciatique postopératoire invalidante. Lien de causalité ? Syndrome méningé et liquide purulent sans germe à J 2. Epidurite avec collection évacuée chirurgicalement. Evolution favorable. - Péridurale dans le cadre d’un accouchement, parfois en urgence pour césarienne, complications de l’accouchement sans responsabilité a priori de l’anesthésiste (4). - Plainte 14 ans après les faits pour analgésie insuffisante au cours d’un forceps. Lombo sciatalgies et troubles urinaires sans anomalie neurologique objective. - Prise en charge maternelle (AG et postopératoire) dans un contexte d’éclampsie, césarienne de sauvetage. Décès de la mère après transfert en réanimation, enfant OK.

17 Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste
2014 : Accouchement par césarienne programmée pour placenta praevia. L’intervention a été très hémorragique et l’évolution s’est faite vers un collapsus à l’origine du décès du nouveau né. Césarienne en urgence pour souffrance fœtale, enflamment du champ opératoire lors de l’utilisation du bistouri électrique après badigeonnage à la Bétadine alcoolique à l’origine d’une brûlure du flanc. Accouchement par césarienne programmée pour suspicion de macrosomie, l’intervention va se compliquer d’une hémorragie avec une extraction difficile conduisant à la naissance d’un enfant en état de mort apparente dont la réanimation ne permettra pas d’éviter des séquelles neurologiques. Deux sociétaires mis en cause pour la prise en charge des suites d’un accouchement par césarienne programmée pour disproportion foetopelvienne. Au décours de l’intervention chirurgicale hémorragie de la délivrance avec choc hémorragique et coma évoluant vers le décès. Accouchement par voie basse avec mise en place d’une perfusion. Il va se produire une extravasation à l’origine de douleurs persistantes.

18 Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste
2013 : Péridurale pour césarienne en urgence (rupture utérine sur utérus cicatriciel). Naissance de l’enfant en état de mort apparente. Péridurale sans difficulté ni complication immédiate mais paralysie du SPE en postpartum immédiat. Probable complication de l’accouchement. Echec d’analgésie péridurale à trois reprises. Dilatation complète (rapide) à l’arrivée du confrère et accouchement sans anesthésie. Troubles psychosomatiques allégués. Péridurale pour césarienne en urgence (SFA). Arrivée tardive de l’obstétricien. Reproche fait à l’anesthésiste de ne pas être intervenu pour accélérer une prise en charge par autre obstétricien. Enfant présentant un lourd handicap psychomoteur. Echec de la péridurale /rachi anesthésie pour césarienne programmée. Ressenti de l’incision, puis anesthésie générale. La patiente accuse l’anesthésiste de « maltraitances ». Troubles psychosomatiques allégués en rapport.

19 Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste
Naissance en état de mort apparente après souffrance fœtale. Péridurale sans problème, puis participation à la réanimation de l’enfant. Décès à J 6. - Hémorragie modérée après césarienne en urgence, puis arrêt cardiocirculatoire avec troubles de coagulation. Hypothèse d’embolie amniotique. Décès maternel. -- Prise en charge d’une anesthésie péridurale lors d’un accouchement, puis de la surveillance d’un état fébrile. Transfert en urgence à J 2/J 3 en réanimation. Septicémie à streptocoque A (colonisation vaginale) puis arthrite secondaire de hanche. Hystérectomie. Suites longues mais favorables. Rachianesthésie pour césarienne (placenta praevia) compliquée d’hémorragie périopératoire. Ré-intervention, possible embolie amniotique. Décès. - Participation à la réanimation d’une femme de 28 ans en arrêt cardiaque, 1h après un accouchement par voie basse (souffrance fœtale, siège, forceps sans difficulté, brèche vaginale suturée). Décès à J 6. - Prise en charge, après péridurale, d’une hémorragie après accouchement par voie basse d’une femme de 29 ans (spatules, plaies vaginales). Transfusions et tentative d’hémostase chirurgicale. CIVD majeure. Evolution finalement favorable en réanimation, après embolisation. Après hystérectomie, état de choc dans la nuit. Réanimation avec transfusions massives, avant la reprise en urgence. Défaut de surveillance reproché au personnel infirmier. Décès.

20 Consultation d’anesthésie
2014 : Découverte d'un trouble de repolarisation sur ECG réalisé au cours d'une consultation pré-anesthésique, en vue de la mise en place d'une PTG. Ces anomalies seront considérées comme étant en rapport avec un bloc de branche droit. Trois mois plus tard, épisode d'angor avec mise en évidence de séquelles d'ischémie sur l'ECG dans le même territoire. 2013 : Anémie aiguë postopératoire chez une patiente obèse de 37 ans, clips pour stérilisation tubaire, bonne prise en charge de la complication peropératoire (hémopéritoine sur orifice de trocart). Reproche non fondé de l’absence de traitement prophylactique préopératoire d’une maladie de Willebrand asymptomatique. Evolution simple. Suspicion de phlébite en consultation préanesthésique d’une endoscopie digestive, confirmée après celle-ci une semaine plus tard. Invoque un risque inutile. Décompensation d’un état antérieur psychiatrique.

21 Consultation d’anesthésie
Méconnaissance d'un compte rendu de radiographie thoracique demandée en consultation préanesthésique. Retard diagnostique de huit mois d'un cancer du poumon. - Non prise en compte du résultat d'un ECBU positif, prescrit par un chirurgien avant une lourde intervention cardiaque. Suites difficiles multifactorielles, dont infectieuses. Décès. - Consultation préanesthésique avant une coloscopie sous sédation par un confrère, compliquée d'un syndrome de Mendelson chez une femme de 80 ans. Le sociétaire a participé également à la prise en charge de la complication en réanimation. Décès - Consultation préanesthésique en vue d’une chirurgie de hernie en voie d’engouement. Poussée récente d’insuffisance cardiaque, recommandation d’une anesthésie locale. Nouvelle décompensation postopératoire précoce et décès en réanimation. - Consultation préanesthésique avant intervention programmée pour fracture du col (de diagnostic tardif) chez un patient de 83 ans, sous anticoagulants. Reconduction du traitement, puis adaptation des anticoagulants pour phlébite confirmée. Décès avant la chirurgie. - Consultation préanesthésique avant prostatectomie radicale robot-assistée, Longue durée, rhabdomyolyse avec insuffisance rénale anurique. Paraplégie. - Consultation préanesthésique avant pose de sonde JJ. Six ans plus tard, décès d’une septicémie à pneumocoque. Il est reproché l’absence de vaccination - Consultation en semi urgence, la veille de l’intervention pour évacuation d’un hématome post ostéotomie tibiale. Problème de prise en charge antalgique. - Relais préopératoire du Plavix® par Kardégic® avant résection endoscopique de tumeur vésicale sous AG sans incident,. AVC hémorragique à J 1/J 2. Décès. - Consultation préanesthésique en vue de péridurale pour accouchement. Décès de l’enfant à vingt jours de vie, d’un « accident vasculaire cérébral ». Reproche ?

22 Consultation d’anesthésie
Patient de 85 ans, désireux d’une AG pour résection prostatique. Rachianesthésie possiblement difficile. Troubles neurologiques des membres inférieurs et troubles sphinctériens persistants, sans hématome intrarachidien, sur canal lombaire étroit sévère. - Absence d’exploration devant une hyperleucocytose et bandelette urinaire positive avant prothèse totale de hanche. Sepsis grave à J 2, en fait en lien avec un sepsis intra abdominal. Décès. - Homme de 65 ans, ASA 1. Consultation en vue d’une chirurgie de varices. Geste sans incident. Mort subite à domicile, 2 mois après.

23 Sinistres IADE 2010 (2) Participation à la surveillance au cours d’une césarienne sous péridurale sans incident, pour prééclampsie chez une femme de 34 ans. Décès maternel brutal sept heures plus tard (cause ?)

24 Les principes de la responsabilité

25 La consultation d’anesthésie
Article D CSP «  Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation assurent les garanties suivantes : 1°Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée ; 2°Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; 3°Une surveillance continue après l’intervention ; 4°Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée l’intervention ou à l’anesthésie effectuées.

26 LA RESPONSABILITE CIVILE
Le demandeur doit prouver : Une faute : manquement aux bonnes pratiques professionnelles Un dommage : préjudice certain, direct et personnel Un lien de causalité entre les deux

27 Prescription Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des personnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits (art. 8 du Code de procédure pénale)

28 LA RESPONSABILITE PENALE
Homicide involontaire Art du code pénal : « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de € d’amende… » Blessure involontaire Art du code pénal

29 LA RESPONSABILITE PENALE
La mise en danger d’autrui Art du code pénal : « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessure de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de € d’amende »

30 Importance de la consultation d’anesthésie

31 Le sentiment des malades
Kostoglotov : « D’emblée vous partez d’une situation fausse : une fois qu’un malade est entre vos mains, c’est vous désormais, qui pensez pour lui, vous, vos règlements, vos staffs, le programme, le plan et l’honneur de votre établissement. Et moi, de nouveau, je ne suis plus qu’un grain de sable et de moi plus rien ne dépend ». Soljenitsyne, le pavillon des cancéreux (1968)

32 Consentement éclairé Article L CSP (modifié par la loi du 2 février 2016) «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l'article L …

33 Le consentement éclairé
Article L CSP : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L ou la famille, ou à défaut, un de ses proches, ait été consulté ».

34 Le consentement éclairé
Article L CSP : « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’ entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». nc

35 L’information des patients
Article L CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés , leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».

36 Une évolution jurisprudentielle fondamentale
Cour de cassation : 9 octobre 2001 : (à propos d’un accouchement de 1974) «  Un médecin ne peut être dispensé de son devoir d’information vis-à-vis de son patient, qui trouve son fondement dans l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine, par le seul fait qu’un risque grave ne se réalise qu’exceptionnellement. La responsabilité consécutive à la transgression de cette obligation peut être recherchée, aussi bien par la mère que par son enfant, alors même qu’à l’époque des faits la jurisprudence admettait qu’un médecin ne commettait pas de faute s’il ne révélait pas à son patient des risques exceptionnels; qu’en effet, l’interprétation jurisprudentielle d’une même norme à un moment donné ne peut être différente selon l’époque des faits considérés et nul ne peut de prévaloir d’un droit à une jurisprudence figée ».

37 L’information des patients
Article L CSP :  Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. »

38 Dossier médical : importance

39 LE DOSSIER MEDICAL Importance lors de l’expertise et de la défense
Grandes difficultés de preuve quand il n’existe pas ou est très incomplet Acceptation du dossier informatique La victime peut apporter des preuves (témoins) de l’appel, de son contenu, de l’étendue de l’examen, des questions posées Nécessité de laisser une trace de chaque visite et de tout acte réalisé, même s’il est quotidien. Organiser de manière optimum la circulation de l’information.

40 La tenue du dossier médical
Rédiger immédiatement une chronologie précise des faits survenus Nature de l’accident et effets immédiats Date et heure Personnes présentes (témoins) Professionnels de santé contactés (horaire de l’appel et d’arrivée) Éventuels dysfonctionnements constatés L’intégrer, selon les cas, Au dossier médical À la fiche patient Au dossier de soins infirmiers En faire une copie et la conserver 40

41 La charge de la preuve Article 1315 du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ».

42 La preuve de l’information des patients
Art. L CSP : « … En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ».

43 Perte du dossier Elle peut poser des difficultés au patient qui aura des difficultés pour établir la faute du professionnel de santé en cas d’action en responsabilité Une jurisprudence : TGI de Marseille, 7 avril 2011 En perdant le dossier du patient, le praticien a manqué aux obligations imposées par l’article R CSP. Cette faute est en relation causale avec le préjudice subi par la patiente, dès lors que celle-ci a été privée d’une chance d’établir de façon certaine la responsabilité du médecin. La perte du dossier peut aussi nuire au professionnel de santé, qui aura des difficultés pour se défendre dans l’hypothèse d’une mise en cause de sa responsabilité.

44 Dossier incomplet Cass. 9 avril 2014 En cas de carence dans le dossier (en l’espèce, absence du dossier de tout élément relatif à la surveillance biologique et clinique et à l’alimentation et d’une radiographie du crâne), il revient au professionnel de santé de prouver que sa prise en charge n’a pas eu de conséquence négative sur le patient => inversion de la charge de la preuve ? CA Toulouse 23 nov Confirmation de l’arrêt de cassation : le défaut de renseignement étant imputable au médecin, il lui appartient en conséquence d’apporter la preuve des circonstances en vertu desquelles l’hospitalisation de l’enfant dans un centre hospitalier n’a pas été plus précoce, un retard injustifié pouvant engager sa responsabilité.

45 Les modes de preuve Principe de la liberté de la preuve pour les faits juridiques (≠ actes juridiques), sauf exception Article du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) : Les règles qui concernent la preuve littérale, la preuve testimoniale, les présomptions, l'aveu de la partie et le serment, sont expliquées dans les sections suivantes.

46 La preuve littérale Article 1316 du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) « La preuve littérale, ou preuve par écrit, résulte d'une suite de lettres, de caractères, de chiffres ou de tous autres signes ou symboles dotés d'une signification intelligible, quels que soient leur support et leurs modalités de transmission ».

47 La preuve littérale Article 1316-1 C.Civ. (jusqu’au 1er oct. 2016)
« L'écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité ».

48 La preuve littérale Article C.CIV. (jusqu’au 1er oct. 2016) : « L'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier ».

49 La preuve littérale Article 1366 C.Civ. (A partir du 1er octobre 2016)
« L'écrit électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité ».

50 Préalables de « bon sens... »
La meilleure procédure est celle qui n’a pas lieu... Tout repose sur une (des) expertise médico-légale... Le premier aléa de l’expertise, c’est les experts... Le « patron » c’est le juge!... Juste pour compléter les présentations précédentes, je voudrais faire ces remarques préalables de « bon sens »...

51 MERCI DE VOTRE ATTENTION