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OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: LÉTAT DES LIEUX François Lamontagne, MD, FRCPC, MSc Intensiviste Programme de soins critiques et de traumatologie Centre.

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1 OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: LÉTAT DES LIEUX François Lamontagne, MD, FRCPC, MSc Intensiviste Programme de soins critiques et de traumatologie Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Professeur adjoint et directeur adjoint à la recherche Service facultaire interdépartemental en soins intensifs Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke Chercheur Centre de recherche clinique Étienne-Le Bel

2 Divulgations Étude OSCILLATE IRSC – Essai clinique CareFusion, USA (prêt déquipement) Cardinal Health, Canada (service) F. Lamontagne - bourses FRQS – Clinicien chercheur IRSC – RCT Mentoring award F. Lamontagne – subventions IRSC – Programme OVATION FRQS – Programme OVATION

3 Objectifs 1. Pathophysiologie sous-jacente aux études VOHF +/- fonctionnement VOHF? 2. Protocole OSCILLATE 3. Résultats OSCILLATE 4. Comparaison protocole OSCAR 5. Résultats OSCAR 6. Impacts sur la pratique

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6 Slutsky & Tremblay AJRCCM 1998

7 ARDS Network High Stretch V T : 11.8 P PLAT : RR: 18 V MIN : 13 PEEP: 8 Mortality 40% Low Stretch V T : 6.2 ml/kg P PLAT : 25 cm H 2 O RR: 29 V MIN : 13 L/min PEEP: 9 cm H 2 O Mortality 31%* *p=0.005 N Engl J Med :1301-8

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9 Ventilation protectrice VolumeVolumeVolumeVolume Pression Point dinflection inférieur Point dinflection supérieur

10 Est-il possible de réduire davantage le dommage tissulaire induit par le respirateur?

11 Ventilation protectrice VolumeVolumeVolumeVolume Pression Point dinflection inférieur Point dinflection supérieur HFO

12 Courbe pression-temps Conventionnelle VOHF PresssionPresssionPresssionPresssion Temps

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14 Y avait-il une chance que ça marche?

15 VOHF vs. VC délétère (études animales)

16 V OHF vs. VC protectrice (études animales)

17 Outcomes Mortalité à 30 jours VOHF: 37% VC: 52% Réduction du risque absolu: 15% Réduction du risque relatif: 29% p=0.102 Chez les adultes, la VOHF semble sécuritaire et pourrait être bénéfique – besoin de données additionnelles

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20 Étude

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23 Question de recherche Est-ce que le recours à la VOHF précocément chez des patients souffrant de SDRA réduit la mortalité hospitalière lorsque comparé à la ventilation conventionnelle à petit volume / pression de fin dexpiration élevée (VOHF permise en dernier recours)?

24 Devis de létude Essai clinique randomisé contrôlé multicentrique (5 pays) Étude pilote N = 94 Acceptabilité, faisabilité Étude ultérieure

25 Population Échantillon ciblé: 1200 patients, SDRA modéré à sévère Insuffisance respiratoire aiguë PaO 2 /FiO 2 < 200 Opacités alvéolaires bilatérales à la radiographie Surcharge pulmonaire écartée comme cause principale Paramètres ventilatoires standardisés Vc 6 mL/kg poids prédit PEEP > 10 cm H 2 O FiO 2 > 0.60 Éligibles depuis moins de 72 heures

26 Recrutement échelonné en plusieurs étapes 1. Dépister tous les patients recevant ventilation mécanique 2. Évaluer présence des critères dinclusion 3. Évaluer la présence des critères dexclusion 4. Éligible enrôler 5. Évaluer les patients enrôlés par test dhypoxémie standardisé 6. Si PaO 2 / FiO 2 demeure inférieure à 200randomiser

27 Groupe contrôle High PEEP, low V T Ventilation Basé sur létude Lung Open Ventilation Study (JAMA 08) Manoeuvre de recrutement: 40 cm H 2 O x 40 secondes Paramètres initiaux FiO PEEP 20 cm H 2 O Mode en pression contrôlée V c 6 ml/kg poids prédit P PLAT 35 cm H 2 O

28 Groupe VOHF

29 Courbe Volume-Pression VOHF VolumeVolumeVolumeVolume Pression Point dinflection inférieur Point dinflection supérieur

30 Ventilation par oscillation à haute fréquence Manoeuvre de recrutement: 40 cm H 2 O x 40 secondes Paramètres initiaux FiO mP AW 30 cm H 2 O Bias flow 40 L/min P = 90 cm H 2 O f en fonction du pH… pH 7.10 = 3.5 Hz pH = 4 Hz pH = 5 Hz pH >7.35 = 6 Hz

31 Protocoles doxygénothérapie Contrôle FiO PEEP VOHF FiO mP AW % < SpO 2 < 93% 55 mm Hg < PaO 2 < 80 mmHg

32 Sécurité des patients Remplissage vasculaire évalué et corrigé au besoin avant le démarrage Tx hypotension Prescription de réduire PEEP/mP AW Prescription dévaluer / restaurer remplissage vasculaire Prescription dadministrer inotropes/vasopresseurs Tx hyper-inflation Prescription de réduire PEEP/mP AW Prescription domettre les manoeuvres de recrutement Contre-indications aux manoeuvres de recrutement Critères pour thérapie de sauvetage (rescue) Soutien téléphonique 24 h / 24 h

33 Analyses intérimaires Analyse suivant létude pilote N = 94 Il nétait pas envisagé dinterrompre létude à ce stade Analyse intérimaire conventionnelle N = 800 Méthode OBrien-Fleming; 2-sided test, p = 0.01 Analyse de la sécurité des patients N = 300, 500, 700 Ciblant changements physiologiques lors du démarrage Lutilisation de vasopresseurs, curares, barotraumas Critères contraignant pour obtenir données sur mortalité Méthode OBrien-Fleming 1-sided tests; p = , ,

34 Résultats

35 Patients De juillet 2007 à août 2012 (avec interruption dun an) Étude menée dabord dans les 12 centres pilotes puis dans 39 centres au total Canada; États Unis; Arabie Saoudite; Chili; Inde (Mexique; Angleterre; Australie; France) Le comité de direction interrompt létude suite à une recommandation du comité de surveillance le 29 août 2012 Faisant suite à lanalyse de sécurité des 500 premiers patients 548 / 1200 patients avaient été randomisés

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38 Caractéristiques de base

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40 Démarrage du protocole

41 Observance et ventilation par groupe Groupe VOHF 270/275 (98%) des patients ont reçu VOHF Durée médiane 3 (2-8) jours 222 (81%) ont reçu VC par la suite Durée médiane 5 (2-7) jours de VC Groupe contrôle Tous les patients ont reçu VC à lintérieur du protocole 34 (12.5%) ont reçu VOHF après 2 (1-4) jours Durée médiane 7 (5-15) jours de VOHF

42 Issues cliniques

43 Survival Curve

44 Sous-groupes

45 Co-interventions

46 Doses de midazolam durant la semaine 1 VOHF 199 ( ) vs. Contrôle 141 (68-240) mg/jour; P<0.001

47 Doses de narcotiques durant la semaine 1 VOHF 2980 ( ) vs. Contrôle 2400 ( ) μg/jour; P=0.06

48 Discussion Le recours précoce à la VOHF est associé à une hausse de la mortalité lorsque comparée la une stratégie de VC high PEEP, low V T où la VOHF était permise en présence dhypoxie réfractaire Labsence de bénéfice de la VOHF est potentiellement attribuable à lefficacité de la stratégie de ventilation dans le groupe contrôle Leffet délétère de la VOHF peut être dû À la mPaw élevée + compromis hémodynamique (cardiaque) secondaire (vasopresseurs) À la mPaw élevée + risque accru de barotrauma et de VILI Aux effets délétères de la sédation / curares Les analyses des sous-groupes suggèrent que ces résultats sappliquent nonobstant la sévérité de la maladie et lexpérience de léquipe traitante avec le protocole de recherche Les études interrompues précocément ont tendance à surestimer les effets

49 Discussion Notre stratégie de VOHF était basée sur des données préliminaires précliniques et cliniques Dautres stratégies de VOHF utilisant des mPaw moins élevées pourraient avoir un effet différent Implications dans la vie de tous les jours Les résultats contredisent lutilisation de la VOHF précocément pour traiter les patients avec SDRA modéré-sévère Même chez les patients avec hypoxémie réfractaire, les résultats soulèvent de sérieux doutes quant au ratio risques:bénéfices de la VOHF

50 Conclusions La VOHF telle quutilisée dans létude OSCILLATE naméliore pas la survie et est probablement délétère lorsque comparée à une stratégie de VC avec pression en fin dexpiration élevée et petits volumes courants permettant le recours à la VOHF lors dhypoxémie réfractaire

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52 Population SDRA PaO 2 /FiO 2 = 5 cmH 2 O Exclusions Ventilation mécanique depuis plus de 6 jours Âge <16 Pds <35 kg Autre étude Résection pulmonaire Maladie pulmonaire obstructive

53 Interventions VOHF Fréquence 10 Hz mP AW 5 cmH 2 O de plus que P PLAT Bias flow 20 L/min FiO 2 : 100% Delta P ?: Vc 100mL VC Pratiques usuelles Équipes traitantes encouragées à avoir recours à Vc 6-8 mL/kg et PEEP de la charte ARDS Net

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56 Mortalité à 30 jours: VOHF 41.7% vs. 41.1% (40% vs. 29% dans OSCILLATE) Mortalité hospitalière: VOHF 50.1% vs. 48.4% (47% vs. 35% dans OSCILLATE)

57 Résumé des différences Maladie plus grave dans OSCILLATE VOHF à pressions de ventilation plus élevées dans OSCILLATE VC protocolisée dans OSCILLATE (Vc plus petits, PEEP plus élevée) Plus de vasopresseurs, curares, sédation en VOHF dans OSCILLATE mais pas dans OSCAR Mortalité VOHF > VC dans OSCILLATE Mortalité VOHF OSCILLATE comparable à mortalité des 2 groupes OSCAR (malgré sévérité moindre) Mortalité la plus faible = VC OSCILLATE

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60 Merci

61 Jour 1 VOHFContrôle Delta P 87 (7.8) Fréquence 5.5 (1) mPaw 31 (2.6)24 (4) VcVc 6.1 (1.3) PEEP 18 (3.2) P PLAT 32 (5.7) FIO2FIO (0.19)0.64 (0.20) PaO 2 84 (38)94 (52) PaCO 2 46 (15)52 (17) Balance liquidienne Jour 1 Jour 3Jour 7 VOHFContrôleVOHFContrôleVOHFContrôle Delta P 87 (7.8)85 (9.5)87 (7.3) Fréquence 5.5 (1)6.8 (2) mPaw 31 (2.6)24 (4)26 (6.8)20 (6.4)21 (8.9)18 (7.1) VcVc 6.1 (1.3)6.6 (1.8)7.0 (1.8) PEEP 18 (3.2)13 (4.5)12 (4.6) P PLAT 32 (5.7)27 (8.1)24 (8.7) FIO2FIO (0.19)0.64 (0.20)0.50 (0.16)0.45 (0.14)0.45 (0.16)0.42 (0.16) PaO 2 84 (38)94 (52)78 (21)73 (18)76 (26)75 (23) PaCO 2 46 (15)52 (17)51 (15)46 (11)50 (17)47 (15) Balance liquidienne Jour 1 Jour 3 VOHFContrôleVOHFContrôle Delta P 87 (7.8)85 (9.5) Fréquence 5.5 (1)6.8 (2) mPaw 31 (2.6)24 (4)26 (6.8)20 (6.4) VcVc 6.1 (1.3)6.6 (1.8) PEEP 18 (3.2)13 (4.5) P PLAT 32 (5.7)27 (8.1) FIO2FIO (0.19)0.64 (0.20)0.50 (0.16)0.45 (0.14) PaO 2 84 (38)94 (52)78 (21)73 (18) PaCO 2 46 (15)52 (17)51 (15)46 (11) Balance liquidienne Paramètres ventilatoires

62 Design / Setting Hôpitaux27 centres - Canada, États-Unis, Arabie Saoudite, Chili, Inde 29 centres - Angleterre, Écosse Expérience avec VOHFOui3 centres avaient une expérience avec VOHF (SensorMedics 3100B), 6 avaient une expérience limitée et 20 aucune expérience

63 Patients InclusionPaO2/FiO 2 200, avec FiO 2 0.5PaO2/FiO 2 200, avec FiO et PEEP 5 cmH 2 O Évaluation standardisée de lhypoxémie Oui. Mode PC, Vc 6 mL/kg, FiO 2 de 0.60 avec PEEP 10 cmH 2 O. Après 30 minutes, randomisation permise si PaO2:FiO2 200 No

64 Intervention AppareilSensorMedics 3100B (CareFusion) Novalung R100 ventilator (Metran) Paramètres VOHFFiO mP AW 30 cm H 2 O Bias flow 40 L/min P = 90 cm H 2 O Fréquence en fonction du pH… FiO mP AW 5 cmH 2 O plus que P PLAT Bias flow 20 L/min P ?: Vc 100mL Fréquence 10 Hz

65 Intervention Protocole PaCO 2 Fréquence maximale pour capable de maintenir pH 7.25 Maintenir pH 7.25 en augmentant le Vc au maximum pour la fréquence; si insuffisant, réduire la fréquence de 1Hz; si fréquence minimale de 5 Hz atteinte, appeler médecin responsable Protocole PaO 2 Ajuster mP AW et FiO 2 selon protocole visant PaO 2 de 55 to 80 mm Hg Ajuster dabord mP AW puis FiO 2 pour une PaO 2 entre 60 mm Hg and 75 mm Hg

66 Intervention Transition à la VCAprès minimum de 24 h de VOHF si mP AW de 24 cm H 2 O ou moins pour 12 h consécutives. Transition obligatoire si mP AW de 20 cm H 2 O Si mP AW de 24 cm H 2 O pour 12 h sous FiO 2 de 0.4 avec PaO 2 de 60 mmHg ou plus Manoeuvres de recrutementOuiNon

67 Intervention Protocole pour ventilation conventionnelle Oui. Mode PC, PEEP 20 cm H 2 O puis ajusté selon charte LOVS Non Volume courantProtocole contraigant - 6 mL/kg, variation possible 4-8 ml/kg Non protocolisé. Les centres participants étaient encouragés à utiliser mode PC et des volumes courants de 6 to 8 mL/kg ainsi que PEEP et FiO 2 en fonction de la charte ARDS Net

68 Caractéristiques de base APACHE II - VOHF29±821.8±6.0 APACHE II - VC29±721.7±6.1 PaO 2 / FiO 2 - VOHF121±46113±37 PaO 2 / FiO 2 - VC114±38113±38 Volume courant avant rando - VOHF7.2±1.98.7±3.5 Volume courant avant rando - VC7.1±1.88.3±3.5 PEEP avant rando - VOHF13±311.4±3.5 PEEP avant rando - VC13±411.3±3.3 Vasopresseurs ou inotropes avant rando - VOHF184 (67)NR Vasopresseurs ou inotropes avant rando - VC171 (63)NR

69 Paramètre ventilatoires jour 1 mP AW - VOHF28± ±6.2 mP AW - VC21 ± 4.8NR P PLAT - VC29 ± ±11.0 PEEP15 ± ±3.6 Fréquence en Hz - VOHF5.5 ± ±1.8 Fréquence - VC28 ± ±8.4 Volume courant - VC6.4 ±1.28.3±2.9

70 Échanges gazeux jour 1 PaO 2 / FiO 2 - VOHF135192±77 PaO 2 / FiO 2 - VC147154±61 PaCO 2 - VOHF48 (13)55±17 PaCO 2 - VC46 (14)50±19 pH - VOHF7.31 (0.09)7.30±0.10 pH - VC7.33 (0.09)7.35±0.10

71 Co-interventions Curares - VOHF120 (46%)209 (52.5) Curares - VC72 (26%)165 (41.6) Vasopresseurs/inotropes - VOHF202 (78%)173 (44%) Vasopresseurs/inotropes - VC157 (58%)177 (45%) Sédatifs - VOHF390 (98.0) Sédatifs - VC388 (97.7) Doses de sédatifsPlus élevées VOHF

72 Issues cliniques Mortalité à 30 jours - VOHF41.7% Mortalité à 30 jours - VC41.1% Mortalité à 28 jours - VOHF40% Mortalité à 28 jours - VC29% Mortalité hospitalière - VOHF47%50.1% Mortalité hospitalière - VC35%48.4% Mortalité aux USI - VOHF45%44.1% Mortalité aux USI - VC31%42.1%

73 FINIR EN ANNONÇANT ÉTUDE À VENIR -IMPACT DE WLST? -HÉMODYNAMIQUE …


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