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LULCERE GASTRIQUE DU CHEVAL NP Juin 2013 Vous trouverez ci-après un travail de synthèse sur le traitement des ulcères. Bien construit, illustré, il vulgarise.

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2 LULCERE GASTRIQUE DU CHEVAL NP Juin 2013

3 Vous trouverez ci-après un travail de synthèse sur le traitement des ulcères. Bien construit, illustré, il vulgarise de façon intéressante ce sujet et permet de mieux comprendre la formation, les symptômes, les traitements possibles des ulcères du cheval. Jattire cependant votre attention sur le fait quil est rédigé par la Société MERIAL qui commercialise le GastroGard TM et pour cela, il apparaît nécessaire de conserver un esprit critique quant aux conclusions relatives à lutilisation de ce traitement. Jy ai ajouté un « ABSTRACT » qui permet en deux pages de synthétiser les idées clés du sujet. Jai évité, autant que possible, la mise en avant de la marque MERIAL et de son médicament GastroGard TM en préférant utiliser le nom de la molécule dont il est le support (loméprazole). Avec le souhait de conserver toute transparence dans cette présentation, vous trouverez ci-après le lien internet qui vous permettra de vous reporter au document original. Jai complété le document avec des informations issues dautres sources. N. PITON

4 ABSTRACT par N. PITON Lévolution récente (dans les années 90) des techniques, la gastroscopie par exemple, ont permis de réels progrès dans le domaine de la gastro-entérologie et son application au traitement du syndrome dulcération gastrique chez le cheval. Lulcère : Normalement, lingestion daliments et la distension de lestomac sont des facteurs qui stimulent le déclenchement des sécrétions gastriques. Lestomac du cheval sécrète continuellement de lacide chlorhydrique (HCl), ce qui induit un pH moyen bas. Les ulcères gastriques sont la conséquence dun déséquilibre entre laugmentation de lexposition acide de la muqueuse par des facteurs agressifs (acide chlorhydrique, pepsine, acide biliaire) et une défaillance des facteurs protecteurs (mucus, bicarbonates, acide nitreux, prostaglandines. Il en résulte une destruction cellulaire conduisant à lapparition dérosions de taille, de profondeur et dextension variables de la muqueuse dans lestomac gastrique et occasionnellement dans le duodénum. Cette pathologie a été appelée Equine Gastric Ulcer Syndrom = EGUS (Syndrome ulcéreux de lestomac du cheval). Des causes diverses et variées peuvent être à lorigine de lapparition : stress (entraînement ou transport par exemple), sevrage, débourrage, mais des chevaux au repos ou au pré peuvent aussi développer des ulcères. Un large éventail de signes cliniques peut être associé aux ulcères gastriques chez les chevaux. Certains individus nexpriment même aucun signe. Tout symptôme, aussi bien que labsence de symptôme peut être mis en relation avec des ulcères gastriques chez le cheval. De la même façon, le degré de douleur est rarement corrélé à un grade dulcération : de petites lésions peuvent être très douloureuses alors que des ulcères de taille importante peuvent être asymptomatiques chez certains chevaux. Quoi quil en soit, il ny a pas de signe typique ou pathognomonique défini pour les ulcères gastriques du cheval. Un système de « score » des ulcères gastriques chez le cheval est basé sur lobservation à la fois du type, de la taille, de lextension, de la profondeur, et du regroupement des lésions. Léchelle des scores des lésions (de 0 à 4) a été établie par lEGUS Council.

5 Le diagnostic : La seule technique fiable de diagnostic des ulcères gastriques est la gastroscopie (vidéo-endoscopie). On lappelle « diagnostique de certitude ». Elle doit être réalisée sur un cheval tranquillisé, après 12 heures de diète, à laide dun vidéo-endoscope de 3 mètres de long, permettant lexamen de la totalité de lestomac depuis le cardia jusquau pylore. Les signes cliniques nétant pas suffisamment fiables, un examen de contrôle tous les 15 à 30 jours devrait être réalisé pour adapter un traitement en cours. La prévention : Comme les causes initiales des ulcères ne sont pas encore complètement comprises, il est difficile de prévenir le développement des ulcères avec la seule gestion de lenvironnement. Des études récentes rapportent que lamélioration de lenvironnement et les bonnes pratiques dalimentation peuvent diminuer le développement des ulcères et/ou leur récidive. Bien quun régime alimentaire idéal pour limiter lapparition des ulcères nait pas été identifié, les régimes riches en fourrages et faibles en grains ainsi quune distribution ad libitum sont recommandés. En effet, la distribution de foin à volonté ou la possibilité de brouter toute la journée contribuent à rendre ce pH moins acide. Au contraire, ladministration daliments concentrés augmente brutalement la sécrétion de gastrine, hormone responsable de la sécrétion des sucs gastriques, et favorise ainsi lapparition des ulcères. Le traitement médical : Médicalement, lutilisation doméprazole à une dose de 4 mg/kg une fois par jour pendant 4 semaines est un traitement efficace dans la cicatrisation des ulcères. Lutilisation de demi-doses (2 mg/kg) a prouvé son efficacité dans le traitement de petites lésions et dans la limitation des récidives après 28 jours de traitement à pleine dose (4 mg/kg). Lutilisation de quart de doses (1 mg kg) a été validée et approuvée comme dose préventive des ulcères gastriques du cheval. Un point dattention concerne ces traitement : leur stabilité en milieu acide et dans leur biodégradation qui peut diminuer considérablement leur biodisponibilité. Mais lors dun traitement dun cheval de course, la pratique courante admet un délai dattente raisonnable de 6 jours vis-à-vis du dopage.

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8 Le syndrome dulcération gastrique est maintenant largement reconnu comme une pathologie importante chez le cheval, mais cest un phénomène récent. Plus tôt dans ma carrière, les cliniciens nétaient vraiment pas familiarisés avec lEGUS (Equine Gastric Ulcer Syndrom) chez le cheval adulte, car il ny avait aucun moyen de diagnostiquer les ulcères sur un cheval vivant. Les lésions gastriques observées à lautopsie étaient souvent interprétées comme des changements post-mortem ou causées par lingestion daliments traumatisants. Un rapport de 1986 du Hong Kong Jockey Club, ayant démontré une haute prévalence des ulcères gastriques chez les chevaux de course 22, a donné une toute autre dimension à lEGUS, qui était considéré jusque là comme une pathologie des poulains exclusivement. A peu près dans le même temps, des endoscopes de grande longueur deviennent disponibles dans les universités vétérinaires et les cliniques privées, ce qui a permis lentrée dans une nouvelle ère de la gastro-entérologie équine. Les études endoscopiques qui ont suivi ont non seulement confirmé la très grande prévalence des ulcères gastriques chez les chevaux de course 17-46, mais également leur grande fréquence chez tous les chevaux de sport 36. Récemment, il a été montré que même des activités simples de chevaux de loisir, comme le transport en camion et le travail léger pouvaient être associées à des lésions dapparition rapide sur la margo plicatus de lestomac. 38 La gastroscopie permet aussi aux cliniciens de faire le lien entre la présence dulcère gastrique et certains signes cliniques avérés. Ce lien est dautant plus étroit lorsque les vétérinaires observent les réponses cliniques aux traitements. Il est désormais reconnu que tous les foals et les chevaux adultes sont susceptibles dêtre atteints par les ulcères gastriques, quil y a beaucoup de causes et de manifestations de lEGUS et que certaines dentre elles restent encore peu comprises. Jai une passion pour lEGUS, passion issue de mes études et de mes expériences en tant que clinicien et chercheur. Il est fascinant de faire de nouvelles découvertes, gratifiant de pouvoir les partager avec la communauté vétérinaire et de créer de nouvelles perspectives pour lEGUS. Mais lEGUS est pour moi bien plus quune problématique clinique intéressante. Diagnostiquer et traiter de façon efficace lEGUS mont permis de redonner la santé à beaucoup danimaux, souvent gravement atteints, et de ce fait, de remplir une des missions importantes dans la vie dun vétérinaire : être le garant dun contrat entre lhomme et lanimal. Donner aux personnes responsables des chevaux des solutions aux sérieux problèmes de santé de leur animal est une grande satisfaction.

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12 1.Pourquoi lestomac du cheval est-il prédisposé aux ulcères ? Lestomac du cheval est divisé en deux parties distinctes : une région dorsale qui possède une muqueuse squameuse (non glandulaire) constituée dune couche monocellulaire relativement uniforme tout au long des grande et petite courbures et du fundus dorsal. Cette région na pas de fonction dabsorption ni de fonction sécrétoire. La muqueuse squameuse na pas de rôle physiologique autre que de permettre un début de fermentation intra-gastrique. Cette large surface épithéliale se protège de lattaque acide par une stratification des ingesta et donc du pH à lintérieur de lestomac, une région ventrale qui possède une muqueuse glandulaire (fundus ventral, pylore), contenant des cellules à mucus et des glandes gastriques qui produisent des sécrétions spécifiques en réponse à des stimuli variés. Les cellules pariétales produisent de lacide chlorhydrique (HCI), les cellules chefs produisent la pepsine, et les cellules muqueuses produisent les bicarbonates. Lacide chlorhydrique est sécrété par les cellules pariétales utilisant un système enzymatique H + /K + / ATPase connu sous le nom de pompe à protons.

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14 2. Quest-ce quun ulcère gastrique ? Normalement, lingestion daliments et la distension de lestomac sont des facteurs qui stimulent le déclenchement des sécrétions gastriques. Cependant lestomac du cheval sécrète continuellement de lacide chlorhydrique (HCl), ce qui induit un pH moyen bas Le statut normal de lestomac résulte dun équilibre entre les facteurs dagression (acide, pepsine et enzymes) et les facteurs de protection (bicarbonates, mucus, aliments, pH haut et stratification du contenu gastrique) induisant un pH stable et lintégrité de la muqueuse. Un ulcère gastrique est une altération de la muqueuse de lestomac avec destruction cellulaire conduisant à lapparition dérosions de taille, de profondeur et dextension variables de la muqueuse dans lestomac gastrique et occasionnellement dans le duodénum. Cette pathologie a été appelée Equine Gastric Ulcer Syndrom = EGUS (Syndrome ulcéreux de lestomac du cheval) Les ulcères peuvent varier en nombre et en sévérité (taille et profondeur) aussi bien quen distribution à lintérieur de lestomac (aire squameuse – fundus dorsal, margo plicatus, grande courbure, petite courbure et aire glandulaire - fundus ventral, pylore, duodénum)

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16 3. Comment les ulcères apparaissent-ils ? Les lésions de la muqueuse gastrique peuvent être classées depuis une inflammation localisée (érythème) ou un épaississement de lépithélium squameux (hyperkératose) sans rupture de lintégrité de lépithélium de surface, jusquà une érosion plus ou moins superficielle, voire jusquà un ulcère lorsque la lésion pénètre plus profond dans la paroi de lestomac Si ce phénomène peut souvent provoquer un saignement, la perforation résultant en une péritonite fatale est extrêmement rare chez ladulte. Elle peut néanmoins se produire chez les foals. La physiopathologie de la formation dun ulcère chez le cheval nest que partiellement élucidée. Cependant il est reconnu que certains facteurs déterminants peuvent diminuer ou augmenter les mécanismes de défense protecteurs de la muqueuse de lestomac. Quoiquil en soit, la production dacide est essentielle dans lulcérogénèse Quelles sont les causes des ulcères gastriques chez le cheval ? Les ulcères gastriques résultent de lésions induites par lacide sur la muqueuse glandulaire et / ou la muqueuse squameuse. Ils sont la conséquence dun déséquilibre entre laugmentation de lexposition acide de la muqueuse par des facteurs agressifs (acide chlorhydrique, pepsine, acide biliaire) et une défaillance des facteurs protecteurs (mucus, bicarbonates, acide nitreux, prostaglandines), particulièrement dans la région glandulaire 4-41.

17 Tout type de stress (entraînement ou transport par exemple) est reconnu comme facteur de risque pour lulcération gastrique. Dautres circonstances classiques de la vie du cheval (sevrage ou débourrage par exemple) peuvent aussi être déterminantes pour lulcération gastrique. Cependant, même des chevaux au repos ou au pré peuvent développer des ulcères Quelle est lanamnèse des ulcères ? Un large éventail de signes cliniques peut être associé aux ulcères gastriques chez les chevaux. Certains individus nexpriment même aucun signe. Tout symptôme, aussi bien que labsence de symptôme peut être mis en relation avec des ulcères gastriques chez le cheval. Le syndrome ulcéreux doit être inclus dans le diagnostic différentiel des chevaux adultes présentant une intolérance à leffort, des changements de comportement, un appétit capricieux, une diminution de létat général et / ou une perte de poids. Chez le poulain, bruxisme, salivation, dépression ou coliques sont autant de signes évocateurs dulcération. Les lésions aiguës provoqueront des signes cliniques associés à la douleur. Elles seront déclenchées par différents facteurs comme un changement dans la conduite du cheval, un transport, ou un exercice intense. Dans tous les cas les chevaux peuvent avoir des ulcères sans signe clinique spécifique

18 6. Les ulcères provoquent-ils de la douleur ? Les ulcères gastriques peuvent provoquer de la douleur qui se manifestera soit par des changements de comportement, de lintolérance à lexercice ou un appétit variable, de linconfort abdominal et parfois des coliques. La douleur peut être provoquée par une stimulation mécanique (arrivée daliment ou deau) exercée sur la muqueuse endommagée, et être associée ou non avec une modification de la motilité gastrique. Elle peut aussi être induite par la distension de lestomac en relation avec une vidange gastrique prolongée ou absente Par extrapolation à partir dautres espèces, il est possible que la douleur puisse être provoquée par une exposition chronique de la muqueuse à un excès dacide et de pepsine, ce qui entraîne des lésions muqueuses caustiques, plus particulièrement lors de conditions stressantes (transport, exercice intense) Des signes de coliques peuvent se produire lors dulcération gastrique, quelle soit chronique ou aiguë. Cependant le degré de douleur est rarement corrélé à un grade dulcération : de petites lésions peuvent être très douloureuses alors que des ulcères de taille importante peuvent être asymptomatiques chez certains chevaux.

19 7. Quelles sont les caractéristiques de la douleur liée aux ulcères ? Jusquà maintenant, il na pas été décrit de douleur spécifique liée aux ulcères chez le cheval. Des douleurs abdominales modérées ou des coliques peuvent être observées mais cest plus souvent le cas chez les foals. Des coliques associées avec la prise alimentaire (avant, pendant et après le repas) peuvent se produire mais ne sont pas des signes spécifiques Les deux types de douleur, aiguë et chronique, peuvent être en relation avec les ulcérations gastriques. 8. La douleur liée aux ulcères affecte-t-elle le comportement des chevaux ? Les principaux changements de comportement du cheval souffrant dulcères sont : des coliques modérées, associées à la prise alimentaire, un appétit anormal (prise alimentaire lente ou appétit sélectif), une diminution de labreuvement, une certaine agressivité ou anxiété à lécurie ou envers lhomme, une intolérance à lexercice et / ou défaut de performance, une réticence au travail en général ou à un travail spécifique, une diminution de létat général avec perte de poids ou non prise détat, laugmentation du temps de décubitus, du bruxisme, du ptyalisme ou de la dépression et parfois des coliques chez le poulain. Cependant douleur et ulcères restent des syndromes très individuels et les chevaux présentant des ulcères sont parfois asymptomatiques

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21 1.Quelle est la prévalence des ulcères chez le cheval ? Lulcération gastrique est un phénomène courant qui affecte tous les types de chevaux (les poneys comme les chevaux de course), quel que soit leur âge (depuis les foals jusquaux chevaux âgés). De nombreuses études de prévalence existent déjà et la connaissance de la prévalence de lulcère augmente au fur et à mesure que différentes disciplines équestres et divers systèmes de gestion des chevaux sont étudiés Les taux de prévalence actuellement rapportés pour les différents types de chevaux sont : environ 50 % sur les chevaux au repos, presque 70 % sur les chevaux de sport (dressage, CSO, chevaux dendurance), presque 100 % des chevaux de course à lentraînement, 50 % des foals. Des études mettant en cause des maladies concomitantes ou des traitement médicaux comme facteur de risque sont en cours.

22 2. Quels sont les principaux facteurs de risque des ulcérations gastriques ? De nombreux facteurs de risque sont déjà reconnus pour lulcération gastrique chez le cheval : lentraînement et lexercice intense, (répétitivité et intensité de leffort) , le transport 13-34, le sevrage et débourrage, le confinement à lécurie 38-48, la gestion alimentaire , lanesthésie générale 58. De nombreux facteurs de risque sont également suspectés pour lulcération gastrique du cheval : le type dalimentation (notamment les régimes avec des glucides hautement fermentescibles) , la douleur, les maladies systémiques concomitantes , la gestation, les traitements médicaux concomitants, les maladies infectieuses, la génétique, les infections bactériennes de la muqueuse gastrique 50.

23 3. La prévalence des ulcères est-elle différente selon les zones affectées de lestomac ? Les lésions du pylore sont relativement courantes alors que le duodénum est rarement affecté chez ladulte. Malheureusement, ces régions ne sont pas toujours examinées lors de la gastroscopie. Chez ladulte, les ulcères gastriques sont plus souvent observés dans la partie non glandulaire, particulièrement autour de la margo plicatus. La partie glandulaire est plus souvent affectée par les ulcères chez les foals. Ainsi les lésions de la petite courbure sont fréquentes et peuvent être sérieuses. Selon léchelle de score de lEGUS, les grades de chaque région anatomique sont indépendants les uns des autres et peuvent varier de 0 à 4 dans chaque région. Un score de 4 dans une des régions est considéré comme plus significatif que 4 scores de 1 dans chacune des parties de lestomac Certains types de chevaux sont-ils particulièrement plus atteints ? Non : les chevaux de tous âges, race et type dactivité peuvent être affectés par des ulcères gastriques. Cependant plus il y a de facteurs de risques réunis, plus le risque de voir se développer des ulcères augmente Seule lexposition à des risques significatifs augmente la suspicion dulcères gastriques. Enfin, même en labsence de signe clinique ou de facteur de risque connu, les chevaux (foals et adultes) peuvent développer des ulcères modérés à sévères (grades 1 à 4) 1-59.

24 5. Quels sont les signes cliniques des ulcères gastriques ? Il ny a pas de signe typique ou pathognomonique défini pour les ulcères gastriques du cheval. Un ulcère peut être associé à beaucoup de signes cliniques différents et peut aussi être présent en labsence totale de signe : ceci rend le diagnostic délicat. De plus, il ny a pas de corrélation entre les signes cliniques et la présence, la sévérité ou la distribution des lésions. Plusieurs signes cliniques peuvent suggérer la présence dulcère gastrique : Exemples pour le cheval adulte : défaut de performance, changement de comportement, faible appétit ou appétit capricieux, défaut de prise de poids ou perte de poids, état général moyen, colique sourde ou récurrente, poil piqué, diminution de labreuvement. Exemples pour les foals : décubitus dorsal fréquent, coliques post prandiales modérées, défaut de succion, augmentation de labreuvement, colique intermittente, état général moyen, bruxisme, régurgitation de lait, ptyalisme, dépression, diarrhée.

25 6. Les ulcères gastriques prédisposent-ils à dautres pathologies ? Actuellement il ny a pas de preuve que les ulcères puissent prédisposer à dautres maladies chez le cheval. Cependant, les ulcères étant souvent associés à dautres maladies, des études sont en cours pour déterminer sil existe une relation entre certaines de ces pathologies, comme des infections ou des déplacements de colon et les ulcères gastriques. Les ulcères peuvent modifier la motilité et la vidange gastriques, ce qui peut interférer avec le transit du colon via une rupture du réflexe gastro-colonique Bien que Helicobacter pylori soit souvent associé aux ulcérations gastriques dans les autres espèces, cet agent microbien na pas été isolé pour le moment chez le cheval.

26 7. Quelles sont les conséquences des ulcères gastriques chez le cheval ? Outre limpact économique direct, par le défaut de performance des chevaux de course affectés 54, dautres conséquences des ulcères peuvent se révéler tout aussi importantes : les poulains peuvent succomber à la suite dune perforation des ulcères ou à une sténose gastroduodénale, leur croissance peut être altérée, des coliques sévères peuvent apparaître chez les chevaux même chez les adultes, les chevaux peuvent devenir intolérants à lexercice, ce qui peut faire sous-estimer leur potentiel sportif, le tempérament des chevaux peut être fortement affecté et rendre difficiles les manipulations et lentraînement, le maintien de la prise alimentaire peut être difficile, le chargement pour le transport ainsi que le comportement dans les camions peuvent devenir un réel problème, dautres problèmes en relation avec des pathologies concomitantes peuvent se développer, la santé et le bien-être optimal du cheval peuvent être compromis.

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28 1.Comment établir le diagnostic des ulcères gastriques chez le cheval ? La procédure de diagnostic des ulcères gastriques devrait être : recueil de lanamnèse puis examen clinique avec examens complémentaires comme les analyses de laboratoire de base (numération formule, profil biochimique), examen gastroscopique sous sédation après 12 heures de diète. Le dosage sérique de pepsinogène ne semble pas être suffisamment fiable pour être considéré comme un bon outil de diagnostic de lEGUS. Des kits de diagnostic par recherche de sang dans les crottins existent mais sont contestables. Un taux augmenté de fibrinogène semble être associé à la présence dulcères gastriques mais nest pas spécifique Le test de perméabilité au sucrose a montré quil pouvait être un indicateur dulcère gastrique chez le cheval mais il nest pas facile à réaliser en pratique 53. Lamélioration des signes cliniques suite à ladministration doméprazole peut être considéré comme un diagnostic thérapeutique.

29 2. Pourquoi la recherche dulcères doit-elle être réalisée précocement ? La gastroscopie est la technique de diagnostic des ulcères gastriques. Elle permet également dexclure leur présence lorsque cela est nécessaire. Etant donné les nombreux effets secondaires des ulcères gastriques et le caractère daggravation chez le cheval atteint, plus tôt le diagnostic est réalisé, moins les répercussions sur la santé du cheval seront importantes. La gastroscopie est la seule technique fiable pour le diagnostic des ulcères gastriques. Elle permet également dexclure leur présence lorsque cela est nécessaire. Le meilleur moyen déviter les problèmes chroniques en relation avec les ulcères est sans aucun doute de faire un diagnostic précoce et de commencer le traitement adéquat (dosage et durée) dès que possible

30 3. Pourquoi les ulcères sont-ils sous diagnostiqués ? Si lEGUS est de plus en plus reconnu comme une entité médicale à part entière par les vétérinaires et les propriétaires 5.29, il demeure que : les chevaux atteints dulcères gastriques ne montrent souvent aucun signe clinique, les signes cliniques pouvant être associés aux ulcères gastriques ne sont pas du tout spécifiques, un nombre limité de vétérinaires praticiens possède un vidéo-endoscope de 3 mètres, outil nécessaire à la réalisation dune gastroscopie, il est couramment admis que les ulcères gastriques naffectent que les chevaux de course, Il est couramment admis quun cheval ne peut pas avoir dulcères gastriques sil a un bon appétit. 4. Comment réaliser une gastroscopie chez le cheval ? La vidéo-endoscopie de lestomac est le seul moyen de diagnostiquer les ulcères gastriques avec certitude. La gastroscopie doit être réalisée sur un cheval tranquillisé, après 12 heures de diète. Un vidéo-endoscope de 3 mètres de long est nécessaire pour la réalisation de lexamen de la totalité de lestomac depuis le cardia jusquau pylore Toutes les régions de lestomac (glandulaires, margo plicatus, petite et grande courbures et pylore) doivent être vérifiées les unes après les autres et notées tour à tour.

31 5. Quelles sont les principales lésions de lestomac ? Les lésions de lestomac peuvent être divisées en trois principaux groupes : Hyperkératose : inflammation chronique de la muqueuse, érosion : lésion de la couche superficielle de la muqueuse, ulcère : lésion plus profonde de la muqueuse. 6. Comment est-il possible de suivre lévolution des ulcères ? Les signes cliniques nétant pas assez fiables pour établir un diagnostic de certitude, le suivi de la pathologie gastrique ne peut être réalisé que par la gastroscopie Idéalement un examen de contrôle tous les 15 à 30 jours est optimal pour adapter le traitement. Cependant, le changement de quelques signes comme le tempérament et lévolution de létat peuvent être utiles et permettre dappréhender lefficacité du traitement.

32 7. Y-a-t-il un système de score standard pour classer les ulcères gastriques ? Le système de score des ulcères gastriques chez le cheval est basé sur lobservation à la fois du type, de la taille, de lextension, de la profondeur, et du regroupement des lésions. Léchelle des scores des lésions a été établie par lEGUS Council de la façon suivante : Chaque région de lestomac peut être notée. Ainsi un score individuel et un score global peuvent être utilisés pour classer ces lésions. Noter les lésions est la seule manière dévaluer la sévérité du cas et permet une réévaluation objective lors des gastroscopies de contrôle ultérieures.

33 8. Est-il possible de prévenir lapparition et lévolution des ulcères ? Comme les causes initiales des ulcères ne sont pas encore complètement comprises, il est difficile de prévenir le développement des ulcères avec la seule gestion de lenvironnement. Cependant, médicalement, il a été démontré que des protocoles de traitement utilisant loméprazole (1 ou 2 mg/kg) peuvent prévenir le développement des ulcères. Des études récentes rapportent que lamélioration de lenvironnement et les bonnes pratiques dalimentation peuvent diminuer le développement des ulcères et/ou leur récidive. Plus précisément, des régimes plus pauvres en hydrates de carbone fermentescibles semblent préférables Le pronostic quant à la guérison des ulcères gastriques chez le cheval est réservé à favorable dans la plupart des cas, bien que le maintien dun traitement à long terme puisse être requis pour éviter les récidives. Cependant, dans certains cas les ulcères peuvent être difficiles à traiter et risquent alors de devenir chroniques. Il peut sagir dun problème abdominal sous-jacent affectant la vidange de lestomac comme un entérolithe, des adhérences de lintestin grêle ou une pathologie duodénale par exemple. Enfin, une infection bactérienne stomacale peut aussi être responsable dun défaut de réponse au traitement, bien quaucun agent bactérien nait actuellement été identifié. 50.

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35 1.Quels sont les protocoles de traitement utilisés pour la gestion des ulcères ? 1.1 Inhibition de la sécrétion de lacide chlorhydrique Lacide chlorhydrique dans lestomac a un effet direct négligeable sur le processus digestif mais un effet important sur lactivité peptique de lestomac. Linhibition de la sécrétion acide augmente le pH et donc diminue lactivité peptique du pepsinogène de lestomac. La suppression de la sécrétion acide peut être obtenue en bloquant les récepteurs des cellules pariétales stoppant ainsi la production à son origine. Les analogues des prostaglandines ne sont pas utilisés à cet effet chez le cheval. Les antagonistes des récepteurs histaminiques (anti-H 2 ou antagonistes H 2 : cimétidine et ranitidine) ont été très populaires et efficaces en traitement des ulcères pendant plusieurs années. Mais ils étaient utilisés hors AMM. Les inhibiteurs de la pompe à protons constituent la dernière des catégories efficaces de traitements des ulcères gastriques du cheval.

36 1.2 Protection de la muqueuse gastrique. Lusage de médicaments par voie orale (anti-acides et pansements) ou de compléments alimentaires (avec de la pectine, lécithine, bentonite, smectite ou réglisse par exemple), peut participer à la protection de la muqueuse Sils peuvent améliorer les scores lésionnels, ces solutions ne permettent cependant pas une cicatrisation totale de la muqueuse. 1.3 Blocage de la pompe à protons H + /K + / ATPase Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les médicaments les plus récemment développés pour la gestion des ulcères gastriques. Ils bloquent la production acide à lintérieur de la cellule pariétale. Cette action est récepteur indépendant et donc plus efficace. Les inhibiteurs de la pompe à protons bloquent le système H + /K + / ATPase (léchange enzymatique K + /H + ) et donc stoppent la dernière étape dans la production dacide par la cellule pariétale.

37 2. Quels sont les avantages et les limites des traitements ? 2.1 Anti-acides Les préparations topiques anti-acides comme lhydroxyde de magnésium ou daluminium peuvent aider grâce à un effet local sur la muqueuse ulcérée 15. Même si un effet local et immédiat peut être obtenu, il est difficile de traiter les ulcères gastriques uniquement avec de tels produits, étant donné que leur effet est de courte durée (inférieure à 2 heures) et quils ne permettent pas la cicatrisation totale Pansements de surface Le sucralfate peut agir comme barrière protectrice locale de la muqueuse gastrique contre lattaque acide. Le sucralfate est un protecteur de la muqueuse qui augmente la vascularisation de la muqueuse glandulaire. Il agit efficacement pour une protection locale de la muqueuse contre laction acide et peut aider dans la cicatrisation des ulcères glandulaires Comme pour les anti-acides, il doit être administré fréquemment durant la journée pour être efficace et son usage en France est hors AMM.

38 2.3 Antagonistes des récepteurs H 2 Les antagonistes des récepteurs H 2 (ranitidine et cimétidine) ont constitué le traitement de choix des ulcères gastriques du cheval pendant des nombreuses années. Ils nécessitent également dêtre administrés au moins 2 fois par jour (jusquà 4 fois par jour) afin dobtenir un bon effet thérapeutique Leur efficacité est très bonne lorsquils sont donnés par voie intraveineuse ou intramusculaire. Donnés par voie orale leur délai daction est plus lent, leur biodisponibilité orale est également très variable selon les individus. Enfin, leur prix est souvent prohibitif et leur utilisation demeure hors AMM chez le cheval. 2.4 Inhibiteurs de la pompe à protons Loméprazole est le seul composé de cette classe à être autorisé sur le marché pour le traitement des ulcères gastriques depuis maintenant plusieurs années Sous une forme pâteuse, il peut être facile à administrer (en pipette par exemple) une fois par jour, de préférence le matin avant le premier repas. Lutilisation de 4 mg/kg une fois par jour pendant 4 semaines est un traitement efficace dans la cicatrisation des ulcères

39 3. Quoi de neuf dans la gestion des récidives des ulcères gastriques ? Puisque le développement des ulcères gastriques dépend de nombreux facteurs, comme lexercice intense, le transport, les changements de gestion du cheval, lalimentation et les maladies intercurrentes, les récidives restent un vrai problème. Traiter efficacement avec de loméprazole jusquà ce que la cicatrisation soit obtenue est le meilleur moyen de limiter les récidives Lutilisation de demi-doses (2 mg/kg) a prouvé son efficacité dans le traitement de petites lésions et dans la limitation des récidives après 28 jours de traitement à pleine dose (4 mg/kg). Lutilisation de quart de doses (1 mg kg) a été validée et approuvée comme dose préventive des ulcères gastriques du cheval

40 4. Loméprazole est-il un produit sûr demploi ? Oui. De nombreux essais cliniques ont été effectués pour tester aussi bien les surdosages (jusquà 10 fois la dose) que les traitements longue durée (jusquà 6 mois) sur différents types de chevaux (jeunes, âgés jusquà 20 ans, femelles, mâles, hongres, sport et loisir) sans aucun effet secondaire. Aujourdhui aucun problème pharmacologique na été rapporté Que dire de lutilisation de génériques avec loméprazole ? Un point dattention concernant lutilisation de génériques du GastroGard TM à base doméprazole réside dans leur stabilité en milieu acide et dans leur biodégradation qui peut diminuer considérablement leur biodisponibilité. Des études expérimentales ont montré de très grandes variations dans la biodisponibilité de certains composés, engendrant une neutralisation acide très variable avec ces médicaments. La biodisponibilité est de 12 h pour les meilleurs, aucune pour les moins bons

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42 1.Comment gérer les chevaux suspects ou atteints dulcères ? Les facteurs de risque de récidive des ulcères peuvent être diminués en suivant quelques règles simples de gestion du cheval comme : limiter lentraînement excessif et les transports, réduire la diète et le confinement au box. Bien quun régime alimentaire idéal pour limiter lapparition des ulcères nait pas été identifié, les régimes riches en fourrages et faibles en grains ainsi quune distribution ad libitum sont recommandés 2-39.

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44 1.Quels sont les points clés pour le suivi et la gestion des chevaux à ulcères ? Diminuer les facteurs de risque et modifier la gestion du cheval sont sans doute les points essentiels de la stratégie de prévention en matière dulcères gastriques. Un traitement efficace avec de loméprazole par voie orale passe par lutilisation des doses appropriées pendant une durée adéquate. Les examens de contrôle réguliers de lestomac ou lors de suspicion de récidive sont importants chez les chevaux ayant eu des ulcères Ladministration prophylactique doméprazole lors de situations à risques est sûre et bien documentée Quel est le délai dattente de GastroGard TM avant une compétition ? Bien que la FEI accepte en compétition les chevaux traités avec GastroGard TM et avec déclaration 18, ce traitement reste interdit en course et lors des compétitions locales en France. La pratique courante admet un délai dattente raisonnable de 6 jours vis-à-vis du dopage.

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46 1. Comment les propriétaires peuvent-ils reconnaître les ulcères gastriques chez leur cheval adulte ? Quelques signes cliniques peuvent interpeller les propriétaires quant à la présence dulcères gastriques chez leur cheval : défaut dappétit ou appétit sélectif, changements de tempérament, perte de poids, manque détat, défaut de performance, poil piqué, anxiété, dépression, coliques sourdes ou récidivantes, sensibilité lors de la mise en place de la sangle. Cependant, les études ont montré que lentraînement, le transport, le sevrage et le débourrage sont des périodes à risques durant lesquelles les ulcères peuvent se développer sans signes cliniques évidents. Les propriétaires doivent être particulièrement attentifs au comportement de leur cheval durant ces périodes et envisager demployer des moyens préventifs.

47 2. Que faire pour sensibiliser les propriétaires aux ulcères ? Sensibiliser les propriétaires à une pathologie très répandue mais aux symptômes frustes voire asymptomatique nest pas chose aisée. Aussi les règles suivantes peuvent être entreprises : évoquer systématiquement la possibilité dulcère pour toute consultation aux motifs précédemment décrits (manque dappétit, détat, coliques, baisse de performance, changement de comportement), accroître linformation de ses clients sur limportance, la prévalence (pourcentages de chevaux atteints) et les conséquences des ulcères gastriques au moyen : - dune documentation disponible au cabinet ou envoyée par mailing, - de réunions dinformation, - de liens avec des sites internet dédiés -... expliquer le processus de formation et de développement des ulcères.

48 3. Comment expliquer la pathologie aux propriétaires ? Il est important que le vétérinaire commence par expliquer comment les ulcères peuvent se développer. Il pourra par exemple exposer les facteurs de risque, expliquer comment cela génère du stress, qui perturbe le contrôle de lacidité gastrique. Il pourra ensuite exposer les principaux symptômes dappel et insister sur le fait que cette pathologie est parfois symptomatique et peut dans ce cas avoir rapidement des conséquences graves (coliques, lésions irréversibles). Enfin, il est important que les propriétaires retiennent que toute pathologie peut être associée aux ulcères et que les ulcères peuvent être la cause de nombreuses pathologies.

49 4. Comment améliorer la prise en charge et le suivi des ulcères ? La gastroscopie reste lunique moyen de diagnostiquer les ulcères gastriques du cheval. Cest aussi le seul moyen de suivre objectivement lévolution de la pathologie et de convaincre les propriétaires de la nécessité de prendre en charge cette pathologie, que ce soit par la modification des conditions de vie du cheval ou le suivi dun traitement médicamenteux. Aussi léquipement des cliniques en gastroscope est un enjeu majeur du développement de la prise en charge des ulcères. La qualité du matériel devra être en relation avec le nombre de gastroscopies envisagées annuellement et le recours à du matériel doccasion pourra être une solution économique.

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52 ET AUSSI …

53 LES ULCERES GASTRIQUES Lestomac est un organe complexe dont le fonctionnement repose sur un équilibre assez fragile. Excès de stress, surentraînement, alimentation mal répartie au cours de la journée sont autant de facteurs qui peuvent provoquer lapparition dulcères gastriques. Composition de l'estomac du cheval : il est composé essentiellement de deux parties, correspondant chacune à un type de muqueuse spécifique : dans sa partie supérieure, une muqueuse squameuse non sécrétant et, dans sa partie une muqueuse glandulaire sécrétant les sucs gastriques (acide chlorhydrique, pepsine, mucus …) Les deux parties sont séparées par une ligne appelée margo plicatus. Les aliments pénètrent dans lestomac par un orifice appelé cardia et ressortent par le pylore pour atteindre le duodénum. Estomac L'estomac du cheval contient environ 10 % de la capacité de l'intestin grêle (comparé à 70 % pour les vaches). Donc, les chevaux ne peuvent manger de grandes quantités d'alimentation, mais seulement de petites portions. Œsophage Un tube musculaire qui porte la nourriture de la bouche à l'estomac. Chez le cheval, la nourriture descend seulement dans ce tube; les chevaux ne peuvent pas vomir. Duodenum La partie supérieure de l'intestin grêle qui joue un rôle important dans la fonction digestive. Porte la nourriture partiellement digérée de l'estomac. Squamous mucosa Couvre environ un tiers de l'estomac et est dépourvu de glandes. La texture des cellules saines dans ce secteur ressemble à la peau à l'arrière de votre main. Les ulcères arrivent le plus régulièrement dans cette région près du margo plicatus. Margo plicatus L'arête pliée de la membrane muqueuse entre la partie non glandulaire de l'estomac et la partie glandulaire. Glandular mucosa Couvre le deux-tiers restant de l'estomac et contient les glandes produisant lacide. Les ulcères sont moins répandus ici (mais toujours possibles) en raison de facteurs plus protecteurs. Pylorus La partie inférieure de l'estomac qui mène dans l'intestin grêle.

54 Définition de l'ulcère : On estime selon les études récentes que plus de 80% des chevaux de sport sont atteint plus ou moins gravement par les ulcères. Un ulcère gastrique se définit comme une érosion de la muqueuse de lestomac qui perd alors son intégrité. La perte de substance de la muqueuse peut être plus ou moins importante, jusquà occasionner des saignements ou même une perforation totale de la paroi de lestomac générant ainsi une péritonite le plus souvent fatale. Lapparition dulcères gastriques résulte la plupart du temps dun déséquilibre entre les facteurs de protection et les facteurs agressifs de la muqueuse. Ainsi un excès dacidité peut provoquer des lésions de la muqueuse squameuse de lestomac. De la même façon, une diminution des facteurs de protections de la muqueuse glandulaire peut engendrer des lésions dulcération. Cette muqueuse est normalement protégée par un mucus gastrique, les prostaglandines E2, le flux sanguin, le renouvellement cellulaire et la motilité gastrique. Le pH est le reflet de lacidité gastrique. Celui ci peut tomber très bas (<2) en labsence daliment dans lestomac. La distribution de foin à volonté ou la possibilité de brouter toute la journée contribuent à rendre ce pH moins acide. Au contraire, ladministration daliments concentrés augmente brutalement la sécrétion de gastrine, hormone responsable de la sécrétion des sucs gastriques, et favorise ainsi lapparition des ulcères. A noter également que 50% des foals présentent aux aussi des ulcères gastriques de manière asymptomatique mais, lorsque les signes cliniques sont présents, la maladie est souvent plus grave chez ladulte car le duodénum est souvent atteint et les risques de perforations sont du coups plus grands. La dépression de létat général occasionnée par une maladie est également un facteur favorisant lapparition dulcères chez le foal. Ceci est sans doute du à la diminution du flux sanguin au sein de la muqueuse gastrique. Cest pourquoi, en milieu hospitalier, les foals reçoivent généralement un traitement préventif des ulcères en parallèle du traitement de la maladie pour laquelle ils sont hospitalisés. Notons également que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont ulcérogènes. Lévolution la plus grave des ulcères gastriques est la perforation de la paroi gastrique ou duodénale. Elle mène à une péritonite plus ou moins localisée qui peut être fatale. En dehors de ces cas extrêmes, la cicatrisation dulcères sévères peut entraîner une fibrose cicatricielle de la muqueuse gastrique augmentant ainsi le risque de désordres fonctionnels au niveau de la vidange gastrique. On observe alors une surcharge gastrique chronique favorisant lapparition de nouveaux ulcères et générant de linconfort abdominal.

55 Les symptômes : Des signes cliniques non spécifiques Les signes cliniques des ulcères gastriques sont assez souvent non caractéristiques : Coliques dintensités et de récurrence variables, Anorexie plus ou moins marquées, Grincement de dents (bruxisme) Modifications comportementales, Abattement Décubitus dorsal (le cheval qui se couche sur le dos) On peut également rencontrer dautres signes encore moins spécifiques : Hypersalivation, Bâillement, Eructation Baisse de létat général et baisse des performances Poils de mauvaise qualité Diarrhée intermittente, Présence de sang digéré (noir) dans les crottins (mais cest assez rare) Ces signes cliniques ne se retrouvent pratiquement jamais en totalité chez un même individu. Ce sont des signes dappels, ils ne constituent que très rarement un tableau clinique typique. Beaucoup dulcères gastriques sont dépourvus de signes cliniques démonstratifs ce qui rend leur diagnostic délicat. Les crises ulcératives peuvent néanmoins être très douloureuses et très démonstratives, surtout chez le foal.

56 Le diagnostic de certitude : Lexistence de lun ou de plusieurs de ces signes cliniques doit attirer lattention sur léventualité dun désordre abdominal dordre chronique ou aigu. Le contexte de vie du cheval et son âge sont également des éléments à prendre en compte. Le diagnostic de certitude est apporté par la gastroscopie. Après une période de jeûne dau moins une dizaine dheures, le cheval est tranquillisé. Le gastroscope est introduit précautionneusement par les cavités nasales jusquà lestomac via lœsophage, comme une sonde nasogastrique (utilisée lors de colique). Lestomac est ensuite dilaté par le lair envoyé via le gastroscope. Lopérateur inspecte alors la muqueuse gastrique. La muqueuse squameuse est blanche à rose pâle, sa structure est plutôt lisse. La couleur de la muqueuse glandulaire va dun rose foncé au rouge, daspect plissé. En fin dexamen, si le gastroscope est assez long, lopérateur le dirige dans le pylore et attend que celui ci entraîne, par ses contractions, le gastroscope dans le duodénum. Il faut savoir que cette opération nest pas toujours réalisable mais est très intéressante car elle permet dapprécier la motilité de la vidange gastrique. Elle permet également de visualiser déventuelles lésions du duodénum qui seraient plus graves. Les ulcères peuvent être superficiels ou profonds, parfois même saignants. Ils peuvent être petits et nombreux ou regroupés en larges plages. Leur localisation préférentielle est la muqueuse squameuse proche de la margo plicatus. Pour évaluer le fonctionnement de la vidange gastrique ou pour visualiser une striction (le plus souvent au niveau pylorique) suite à la cicatrisation dulcères sévères (fibrose de la muqueuse gastrique), une radiographie avec un produit de contraste peut être effectue. Lorsque des ulcères sévères sont visualisés ou lorsque des ulcères du duodénum sont suspectés (risque de perforation et de péritonite), une échographie abdominale et une paracentèse (prélèvement de liquide abdominal pour analyse cytologique, biochimique) peuvent être effectués.

57 Traitement : Le but du traitement est de diminuer ou de neutraliser la sécrétion dacide pour permettre la cicatrisation des lésions. Les traitements administrés sont longs (3 semaines minimum) et généralement relève coûteux car il dérivent souvent de la médecine humaine. Plusieurs types de médicaments existent et doivent être utilisés le plus souvent en combinaison en fonction de la gravité et de la localisation des lésions : Le sucralfate qui augmente la production de mucus et favorise par conséquent la protection de la muqueuse glandulaire, Lhydroxyde daluminium qui, en augmentant le flux sanguin de la paroi stomacale et en la recouvrant, la protège des agressions acides, Les antagonistes des récepteurs à lhistamine qui diminue les sécrétions acides, Les inhibiteurs de la pompe à proton (oméprazol et dérivés) qui diminuent la sécrétion dacide chlorhydrique. Prévention : Dun point de vue préventif, lalimentation et le bon état de santé dun cheval sont les meilleures armes. Lidéal est de se rapprocher dune alimentation en continu (pâture, foin en libre service …) de manière à éviter la vacuité gastrique. Les repas daliments concentrés (granulés) doivent être les plus petits possibles et répartis tout au long de la journée de la manière la plus espacée possible. Un vermifuge régulier (3 à 4 fois par an) notamment contre les gastérophiles (parasites gastriques pouvant créer des érosions de la muqueuse gastrique) joue un rôle important dans la prévention des ulcères et dans le maintien des défenses naturelles du cheval contre dautres maladies. Eviter les situations stressantes (transports de mauvaise qualité, écuries manquant de calme, irrégularités des horaires de travail et des repas …) fait partie de la prévention.

58 Jusquà il y a pas longtemps le seul moyen de traiter efficacement les ulcères chez les chevaux était le GastroGard TM : très efficace mais très cher. Le GastroGard TM est constitué de la molécule oméprazole. Loméprazole existe depuis très longtemps dans la médecine humaine, mais na été adapté dans les quantités et le mode dadministration que par GastroGard TM. Sur le marché, sont maintenant disponibles dautres marques à des prix concurrentiels.


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