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Radiothérapie Yazid Belkacemi (Paris) Isabelle Gabelle-Flandin (Grenoble)

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1 Radiothérapie Yazid Belkacemi (Paris) Isabelle Gabelle-Flandin (Grenoble)

2 Semaines02412 RTE standard (SEIN + BOOST) Chirurgie Sein partiel en 1 semaine LIT OPERATOIRE UNIQUEMENT IPAS Chirurgie LIT OPERATOIRE en per opératoire Chirurgie Evolution des concepts et désescalade Sein en totalité en 3 sem +/- BOOST Chirurgie hypofractionnement

3 SABCS 2012 Une certitude Une certitude Hypofractionnement Hypofractionnement Deux doutes Deux doutes Radiothérapie partielle intra opératoire Radiothérapie partielle intra opératoire GS et les faisceaux tangentiels GS et les faisceaux tangentiels

4 RT mammaire hypofractionnée Schéma Canadien 50Gy en 25 fractions en 5 semaines vs 42.5Gy in 16 fractions en 3 semaines

5 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 6,2 % Années depuis randomisation ,7 % Récidive (%) SWBI AHWBI Suivi : 144 mois Schéma Canadien Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret Hospital; Montreal General Hospital Whelan et al. NEJM 2010

6 Schémas Anglais

7 AuteurPopulation Suivi (ans) Traitement Récidives locales (%) Start B (n= 2215) T1-T2 N- R Gy/15fr/ (2.67 Gy/fr) 19j 2 50 Gy/25fr/35j3.3 Start A (n=2236) T1-3 N0-1, M0 Conservateur ou mastectomie Gy/13fr (3.2 Gy/fr) Gy/13fr (3 Gy/fr) Gy/25 fr/35j3.2 Schémas Anglais

8 JS Haviland, RK Agrawal, E Aird, J Barrett-Lee, J Brown, J Dewar, J Dobbs, P Hopwood, P Hoskin, P Lawton, B Magee, J Mills, D Morgan, JR Owen, S Simmons, MA Sydenham, K Venables, JM Bliss, JR Yamold on behalf of the START Trialists S4-1. The UK START (Standardisation of Breast Radiotherapy) trials; 10-year follow-up results Hypofractionnement

9 What the 5-year results showed? START A : direct estimates of α/β suggested breast cancer is a sensitive to fraction size as late-reacting normal tissues; so no benefit from continued use of 2Gy fractions START B : suggested 40 Gy in 15 fractions is as safe and non- inferior in terms of tumor control to 50 Gy in fractions Do these results hold up at 10 years ? START Trialist Group, Lancel 2008; 371: , Lancet Oncol 2008; 9: & Hopwood et al. Lancet Oncol 2010; 11: JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

10 START Trials : design and endpoints Primary endpoint : - local-regional relapse Secondary endpoint : - Normal tissue effects (assessed by physicians, photographs & patients) - disease-free & overall survival Trial B N = 2215 Trial B N = 2215 Trial A N = 2236 Trial A N = Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = ,0Gy in 13 # (3,0Gy) 3 wks N = ,0Gy in 13 # (3,0Gy) 3 wks N = ,6Gy in 13 # (3,2Gy) 3 wks N = ,6Gy in 13 # (3,2Gy) 3 wks N = Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = Gy in 25 # (2,0Gy) 5 wks N = Gy in 15 # (2,67Gy) 3 wks N = Gy in 15 # (2,67Gy) 3 wks N = 1110 Recruitment from 35 UK centres with QA Median folow-up : - 9,3 years (trialA) - 9,9 years (Trial B) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

11 Baseline Characteristics JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

12 Trial A : Normal tissue effects – individual endpoints (physician assessments) 39Gy vs. 50 Gy better.2 Hazard Ratio (95% CI) 41,6Gy / 39,0Gy 41,6Gy vs. 50Gy 50 Gy better Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

13 Trial A : Local-regional (LR) tumor relapse JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 % of patients with no LR relapse GY (45/749; 10yr rate 7.4%, CI ) 41.6 Gy (42/750; 10yr rate 6.3%, CI ) 39Gy (52/737; 10yr rate 8.8%, CI ) Cumulative hazard rate GY 41.6 Gy 39Gy Time from randomisation (years) Hazard Ratio 95% CI)Absolute difference at 10 yrs (95% CI) 41.6Gy vs 50Gy0.91 (0.59 – 1.38)-0.6% (-3.0 to 2.7%) 39Gy vs. 50Gy1.18 (0.79 – 1.76)1.3 % (-1.5 to 5.2%)

14 Trial B: Normal tissue effects – individual endpoints (physician assessments) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 better.2 Hazard Ratio (95% CI) 40 Gy 40Gy vs. 50Gy 50 Gy better Change in photographic breast appearance (5 years) Breast shrinkage Breast induration Breast oedema Talangiectasia Shoulder stiffness Arm oedema

15 Trial B : Local-regional (LR) tumor relapse JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 % of patients with no LR relapse %, 50 GY (53/1105; 10 yr 5.5%, CI ) 4.3% 40Gy (42/1110; 10Yr rate 4.3%, CI ) Cumulative hazard rate GY 40Gy Time from randomisation (years) Hazard Ratio 95% CI)Absolute difference at 10 yrs (95% CI) 40Gy vs. 50Gy0.77 (0.51 – 1.16)-1.2% (-2.6 to 1.0%)

16 Trials A & B: Other late adverse events JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

17 Meta-analysis of START pilot & START A&B Subgroup analyses of LR relapse (n=5861) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1 better.4 Hazard Ratio (95% CI) Fraction sizes > 2.0 Gy Fraction size 2.0 Gy better Age Primary surgery Axillary nodes (pN) Tumour grade Boost RT Adjuvant chemotherapy < 50 yrs > 50 yrs Breast conserving Mastectomy Negative Positive No Yes No Yes (0.62, 1.15) 1.07 (0.83, 1.38) 0.97 (0.80, 1.19) 0.91 (0.46, 1.81) 1.10 (0.86, 1.40) 0.80 (0.57, 1.11) 0.96 (0.51, 1.82) 1.07 (0.72, 1.59) 0.86 (0.59, 1.25) 0.99 (0.74, 1.32) 0.99 (0.76, 1.29) 1.09 (0.86, 1.38) 0.81 (0.57, 1.14) No of patients Hazard ratio (95% CI)

18 Conclusion no advantage for 2Gy fractions Breast cancer & the dose-limiting normal tissues respond similarly to fraction size, no advantage for 2Gy fractions Patients can be safely and effectively treated to a lower total dose with fewer fractions than the historical standard 50Gy/25F No detrimental effects of hypofractionation are indentified in the subgroups studied Results support 40 Gy in 15 fractions as UK standard for all patients with invasive breast cancer (NICE Guidance 2009) JS Haviland et al., SABCS 2012, S4-1

19 SABCS 2012 Une certitude Une certitude Hypofractionnement Hypofractionnement Deux doutes Deux doutes Radiothérapie partielle intra opératoire Radiothérapie partielle intra opératoire GS et les faisceaux tangentiels GS et les faisceaux tangentiels

20 J.S. Vaidya, et al. S 4-2 Targeted intraoperative radiotherapy for early breast cancer: TARGIT-A trial-updated analysis of local recurrence and first analysis of survival Radiotherapie intra opératoire

21 The TARGIT Technique J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

22 Essai TARGIT-A Essai de phase III international, multicentrique, prospectif, randomisé Comparaison dune radiothérapie per opératoire ciblée au contact du lit tumoral, en une séance unique de 20 Gy, avec une irradiation classique du sein en totalité sur 5 semaines Population : Femmes à partir de 45 ans CCI unifocal (imagerie classique) Éligible à une chirurgie conservatrice Objectif principal : récidive locorégionale Objectifs secondaires : évaluation de la morbidité et toxicités locales Évaluation / 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois jusquà 5 ans, puis annuellement jusquà 10 ans. J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

23 Essai TARGIT-A Publié en résultats préliminaires en 2010 Lancet 2010;376: Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial 2232 patientes randomisées en 2010 A 4 ans : 95 % de Survie Sans Récidive pour lensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras RT sein = 0,95% de récidives Bras RT sein = 0,95% de récidives P=NS J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

24 93,7% patients seen for 5 years or within the preceding year 9491 women-years of follow up Actual FU Expected FU Follow up 1222 patients - median follow up of 5 years 2020 patients - median follow up of 4 years 3451 patients - median follow up of 2 years 5 months J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

25 A San Antonio 2012 Actualisation des données Sur la population définitive de 3451 patientes 1721 dans le bras TARGIT 1730 dans le bras radiothérapie externe 1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans 611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

26 Outcomes and number of events Total number of patients3451 Primary outcome Ipsilateral breast recurrence34 Secondary outcome Deaths88 Breast cancer deaths36 Non breast cancer deaths52 Exploratory outcome Local-regional recurrence42 All recurrences (Breast + axilla + contralateral + distant)117 Distant recurrence63 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2

27 Deux stratégies ont été réalisées Pre-Pathologie, cest-à-dire IORT pendant la première intervention Post-pathologie, cest-à-dire une fois le résultat histo définitif obtenu et que la patiente, étant une bonne indication dIORT, est réopérée Le taux de récidives locales à 5 ans est supérieur considérant lensemble de la population en défaveur du TARGIT: 23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 A San Antonio 2012

28 Importance des récepteurs à la progestérone J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 PgR + Ve PgR -Ve Prepathology Concurrent TARGIT n=1625 n=366 n=837 n=188 Postpathology Delayed TARGIT Pre-specified subgroups

29 Loco-regional recurrence J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 All patients 0% 0 Years Loco-regional recurrence 5% 10% HR 2,2 (1,2 – 4,2) Logrank p=0,02 TARGIT EBRT TARGIT EBRT Number at risk Prepathology PgR+ve 0% 0 Years Loco-regional recurrence 5% 10% HR 1,4 (0,46 – 4,6) Logrank p=0,52 TARGIT EBRT TARGIT EBRT Number at risk

30 PgR positive PgR negative Prepathology n=1625 n=366 n=837 n=188 Postpathology Prepathology PgR positive (n=1625) J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 Mortality 0% 5% 10% 0 Years HR 0,82 (0,22 – 3,06) Logrank p=0,77 Ipsilateral Breast Recurrence TARGIT EBRT Number at risk TARGIT EBRT Mortality TARGIT EBRT 0% 5% 10% 0 Years HR … (0,34 – 1,08) Logrank p=0,08 Death TARGIT EBRT Number at risk Difference 0,18% (-1,62 – 1,98)

31 J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 TARGIT EBRT Mortality 0% 5% 10% 0 Years HR 0,94 Logrank p=0,56 Breast Cancer Deaths 36 events Mortality 0% 5% 10% 0 Years HR 0,47 Logrank p=0,009 Non-Breast Cancer Deaths 52 events Mortality 0% 5% 10% 0 Years HR 0,70 Logrank p=0,099 All Deaths 88 events TARGIT EBRT

32 A San Antonio 2012 Dans la population traitée par TARGIT avant la tumorectomie La différence de récidive locale est de 1% Dans la population traitée par TARGIT en POST-tumorectomie La différence de récidive locale est de 3,7% La mortalité semble inférieure dans le bras IORT 3,9% vs 5,3% mais non significativement différente La positivité des récepteurs à la progestérone est un paramètre de meilleur pronostic En conclusion, la procédure POST-PATHOLOGIE nest plus à proposer dans cette technique La sélection des patientes est primordiale (> 60 ans + de 40 dans létude TARGIT), RH+, tumeur < 2 cm, ganglion sentinelle négatif J.S Vaidya et al., SABCS 2012, S4-2 ???

33 Le territoire du sentinelle et les champs tangentiels P Qiong P. et al.

34 Niveau I, II et ganglion Sentinelle

35 Ganglion Sentinelle / Fx tangentiels

36 MERCI


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