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Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France.

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1 Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France

2 Dermatoses sous les Tropiques (centres de référence = cas dermatologiques) Pays année N = GalePyoderMycoseEczemaTrop - Kenya ,6%2,5%9,2%21%4% - Amérique du sud %8,5%13%25% - Inde %9,3%6,3%24% - Mali %5,6%13%20%1%

3 Dermatoses sous les Tropiques (études de prévalence en milieu rural +/- urbain) Pays annéePopN=CutPyoderGaleTeignepoux - Tanzan1973Enfant18557%16% - Ghana1975Ts age377019% - Brésil1975Enfant995574%12%3%6%50% - Vanuat1989Ts age %16% - Mali1993Enfant181734%12%4%9%5% - Tanzan1994Ts age111427%2%4%1%

4 Maladie de Hansen (lèpre) 1982 : 12 Millions de cas 2000 : patients traités >1990 : cas détectés par an PCT, OMS, 1982 : < 1% rechutes/an Clofazimine, Rifampicine, Disulone Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

5 Evaluation classification clinique lèpre à Bamako Classification Classification bacilloscopique Clinique MB PB 126 MB (> 5 LC + nerfs)* PB (1 - 5 LC + 1 nerf) 2 72 Total degré de concordance très moyen : kappa = 0,40 * : p < (Keita S et al ; Ann Dermatol Venereol 2003;130: )

6 Lèpre : PCT- OMS (1998) - Lèpre PB (lésion unique) Traitement minute « ROM » : RMP (600mg) + Oflo (400mg) + Mino (100mg) CI : enfants, F. enceintes - Lèpre PBRMP 600 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr ; Durée : 6 mois - Lèpre MBRMP 600 mg (1/mois) supervisée + Clo 300 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr + Clo 50 mg/jr ; Durée : mois

7 Lèpre : PCT quotidienne - Formes TT et BT RMP 600 mg/jr + DDS 100 mg/jr ou CLO 100 mg/jr Durée : guérison clinique (6-18 mois) - Formes BB, BL et LL RMP 600 mg/jr + DDS 100 mg/jr + CLO 100 mg/jr Durée : IB=0 ou IB<1+ (2-4 ans)

8 Dépigmentants en Afrique Prévalence importante Sénégal (Dakar) : 67% Mali (Bamako) : 25% Femmes jeunes, urbaines et actives Dermocorticoides et hydroquinones Complications cutanées Complications viscérales (freinage de laxe hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

9 « Raissal » (blanchiement de la peau) à Dakar 425 utilisatrices de « blanchissants » Substance activeNb d utilisatrice (%) Hydroquinone378 (89 %) Corticoides297 (70 %) Mercuriels43 (10 %) Agent caustiques72 (17 %) Inconnu55 (13 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148: )

10 Dermatoses observées chez 425 utilisatrices dépigmentant à Dakar Dermatoses Nb ptes (%) Dermatophytie128 (30 %) Gale69 (15 %) Acné123 (29 %) Hyperchromie154 (36 %) Vergetures169 (40 %) Hypertrichose43 (10 %) Eczéma43 (10 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148: )

11 Skin diseases diagnosed with telemedecine in Burkina Faso 124 patients (M/F ratio : 1.17 ; 80.6 % Westerners). 130 dermatoses : –73 (56.2 %) infections, –19 (14.6 %) eczematous dermatitis. Skin infections : bacteria (18.5 %), fungi (13.9 %) or arthropods (13.1 %). (Caumes et al. Br J Dermatol 2004; sous presse)

12 106 dermatoses observed in 100 Westerners in Burkina Faso 1. Pyoderma : 13 (12 %) 2. Contact dermatitis : 12 (11 %) 3. Atopic dermatitis 9 (8 %) 4. Tinea versicolor : 7 (6.6 %) 5. Papular urticaria : 7 (6.6 %) 6. Prurigo : 6 (5.6 %)

13 Dermatologic diagnostic categories between African (n=24) and Westerners (n=100) in Ouagadougou WesternersAfrican n=106 (%)n=24 (%) P Bacterial19 (17.9)5 (20.8) 0.77 Viral 9 (8.5)3 (12.5) 0.46 Fungal14 (13.2)4 (16.7) 0.74 Parasitic 0 (0)2 (8.3) 0.03 Arthropod induced16 (15.1)1 (4.2) 0.20 Other than infection41 (38.7)7 (29.2) 0.48 Various 7 (6.6)2 (8.3) 0.67

14 Dermatologic diagnostic categories between western tourists and western residents in Ouagadougou ResidentsTourists n=99 (%)n=7 (%) P Bacterial17 (17.2)2 (28.6) 0.45 Viral 7 (7.1)2 (28.6) 0.11 Fungal14 (14.1)0 (0) 0.59 Arthropod induced14 (14.1)2 (28.6) 0.28 Other than infection40 (40.4)1 (14.3) 0.24 Various 7 (7.1)0 (0) 0.99

15 Dg agreement: results Diagnostic agreement between GP and dermatologists was 49.2 % (95 % CI : 41 % - 58 %) overall It ranged from 33 % to 78 % according to the diagnostic category Agreement between GP and dermatologists improved over time

16 Evolution of agreement between the GP and the dermatologist regarding dermatologic categories as a function of time (p=0,025) 44,2 55,8 68,2 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 123 Groups of consecutive patients agreement (%)

17 Travel associated dermatoses 269 pts : 137 M, 132 F Age : 30 [1-73] 76 % tourists ; 15 % field workers 38 % Africa ; 18 % West Indies Duration of stay : 21 days [2-306] Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:

18 Travel associated dermatoses (269 pts) Appearance of cutaneous lesions - on site : 61 % - after return : 39 % - lag time : 7 days [0-52] Time to consultation : 10 days [0-220 days] Tropical (imported) dermatoses : 50 % Hospitalisation : 10 % Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:

19 The top nine travel associated dermatoses (224 pts)* Cutaneous larva migrans: 67 (25%) Pyoderma: 48 (17%) Pruritic arthrop. Reaction: 26 (9%) Myiasis: 25 (9%) Tungiasis: 17 (6%) Urticaria: 16 (6%) febrile rash: 11 (4%) Leishmaniasis: 8 (3%) Scabies: 6 (2%) * Account for 83 % of the diagnosis in 269 pts Caumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:

20 Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs * Cellulite infectieuse: 21 (14%) Gale: 17 (11%) Reaction prurit arthropode : 15 (10 %) Pyodermites: 14 (9%) Myiases: 12 (8%) Dermatophyties: 10 (6%) Filarioses: 9 (6%) Larva migrans cutanée : 8 (5%) Urticaire: 8 (5%) * 76 % des diagnostics dermatologiques Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

21 Limited knowledge of tropical dermatoses delay diagnosis and treatment Cutaneous leishmaniasis : median time between appearance of lesions and treatment = 112 d (0-1032d) (Herwaldt et al, Ann Int Med 1993; 118: ) Cutaneous larva migrans : 55 % of 64 pts had already consulted (2 consultations ; 1-6/pt) (Bouchaud et al; Clin Infect Dis 2000;31:493:498)

22 Larva migrans cut:deux épidémies 13/16 (87 %) militaires britanniques au Belize (Green et al. J Travel Med 2001; 8: ) 32/128 (25 %) touristes canadiens aux Barbades (90 % ont vu des chats et 5 % des chiens) (Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000; 5: ))

23 Histoire naturelle de la larva migrans cutanée Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts :. fin 1 ère sem. : 12 %. fin 4 ème sem. : 36 %. durée la plus longue : 11.2 sem Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : Durée de la maladie avant présentation clinique : (1) 28.9 % symptômes > 1 mois moy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem) Jelinek et al - CID 1994 ;19 : (2) moy = 8 sem (range = sem) Blackwell et al,BJD 2001;145:

24 Complications de la larva migrans cutanée. Impétiginisation 17 % de 60 patients canadiens* 6 % de 67 patients français**. Allergie locale (vésicule, bulles) 10 % de 60 patients canadiens* 9 % de 67 patients français**. Allergie générale (hypereosinophile, IgE) Eosinophile = 5 %(range : 0-37 %) (n=40)*** Moy IgE = 539 UI/ml (range : ) (n=13)*** * Davies et al - Arch dermatol 1993 ** Caumes et al - CID 1995 *** Jelinek et al - CID 1994

25 22 traitements différents chez 12 patients avec larva migrans cutanée Thiabendazole pommade 4 Savon 1 Cognac 1 Chirurgie 3 Azote liquide 6 Pommade div. 13 Antihistaminiques (oral) 3 Antibiotiques (oral) 6 Jelinek et al - CID 1994 ; 19 :

26 Traitement de larva migrans cutanée Local thiabendazole flubendazole Général thiabendazole : 50 mg/kg/jr x2-4 jrs albendazole : mg/jr x 3 jrs ivermectine : 12 mg dose unique (adultes)

27 Traitement de la larva migrans cutanée (98 voyageurs allemands) Thiabendazole (15 % pommade) : 98 % (96/98) dans les 10 jours Albendazole : 1 Thiabendazole : 1 Jelinek et al- CID 1994 ; 19 :

28 Traitement de la larva migrans cutanée chez 60 voyageurs canadiens Thiabendazole (15 % solution x 3/jr x 5 jr) : 98 % (52/53) Albendazole ( 400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr) : 6/7 (85 %) Freezing : 0/7 (0 %) Davies et al - Arch Dermatol 1993 ;129 :

29 Traitement de la larva migrans cutanée : thiabendazole (50 mg/kg/jr) Auteur (année) Patients Durée de traitement Guérisons (%) Stone172 jours13 (77 %) (1965) Jacksonville513-4 jours44 (87 %) (1965) Katz281ère dose19 (68 %) (1965)2nd dose*21 (75 %) 3ème dose*22 (79 %) 4ème dose *24 (89 %) Thomas251ère dose21 (84 %) (1969)2nd dose21 (92 %) * une dose (50 mg/kg) par semaine

30 Traitement de la larva migrans cutanée : albendazole Auteur Patients Dose/jr Durée de Guérison (année) traitement ( %) Orihuela mg 1 jours8 (100 %) (1990) Jones mg 3 jours6 (100 %) (1990) mg 3 jours2 (100 %) Williams mg 3 jours4 (100 %) (1989) Coulaud mg 5 jours18 (100 %) (1982) Sanguigni mg 5 jours24 (92 %) (1990) Caumes mg 1 jour5 (46 %) (1995)

31 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 12 mg Auteur Patients Guérison (%) (année) Louis 8 8 (100 %) (1992) Caumes (100 %) (1992) Caumes (100 %) (1993) Caumes (98 %) (1995) Van den Enden (94 %) (1998) Bouchaud (77 %) (2001)

32 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg 51 patients (28 H, 23 F) Age médian : 30 ans (1-69 ans) Succès : 50/51 (98 %) Guérison dans les 5 jrs (n = 48) Guérison après 7 et 10 jrs (n = 2) Rechute : 2/50 Echec (ID) : 1/51 Van den Enden et al - NEJM 1998 ; 339 :

33 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200 µg/kg) Guérison initiale : 48/64 (77 %) disparition prurit : 3 jrs (1-7 jrs) disparition lésions : 9 jrs (4-30 jrs) Rechute : 14 pts/64 2 nd et 3ème cure Taux de guérison : 97 % Echecs : 2 pts/64 Bouchaud et al - Clin Infect Dis 2000;31:

34 Essai comparatif, ivermectine vs albendazole, dans le traitement de la larva migrans cutanée IvermectinAlbendazole Statistical 12 mg 400 mg significance n = Réponse 10 (100 %) 10 (91 %)p = 0.96 Rechute 0 (0 %) 5 (50 %)p = Guérison 10 (100 %) 5 (46 %)p = Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 :

35 LMC et folliculite : 7 cas 4 H, 3 F, age 31 ans Retour de voyage tropical papulo-pustules folliculaires, prurit sillons serpigineux emergence foll ivermectine : 5/7 (1 : n=2 ; 2 : n=2 ; 3 : n=1) albendazole (800 mg/jrx3 jrs) : 2/7 (Caumes E ; Br J Dermatol 2002;146: )

36 Larva migrans cutané = sillon serpigineux sous cutané mobile - LMC ankylostomienne - anguillulose (larva currens) - gnathostomose = loase (Loa loa) (filaire adulte) = myiase rampante (asticot de mouche) = gale (sarcopte adulte)

37 Gnathostomose à suspecter devant Un voyageur, un migrant ayant séjourné en zone d endémie. Ayant consommé des plats traditionnels Présentant des signes cutanés (+ viscéraux) Avec (ou sans) hyperéosinophilie

38 Risque de Gnathostomose Bangladesh, banquet diplomatique Pâté de poissons crus 12 diplomates consommateurs 2/12 gnathostomose aigue 6/12 gnathostomose cutanée chronique 4/12 assymptomatiques (Dow et al. J Infect 1988; 17:147-9)

39 Gnathostomoses importées : N = 10 cas Gn cutanée (7) ; pulm (2) ; OPH (1) Thaïlande (6) ; ASE (2) : Sc cont Inde (2) PE : 4 %64 % ; 540/mm /mm 3 Tt = chirurgie ( 1986) = DEC, PRAZ, THIA ( 1994) = ALB ( )

40 Gnathostomoses importées : N = 32 [- 16 (Moore et al)] = 16 Gn cutanée (13) ; neuro (2) ; OPH (1) Asie (+++), Am. Latine (4) ; Zambie (2) PE : N55 % ; /mm 3 Tt = ALB = IVE

41 Gnathostomoses cutanées : n = 5 cas (clinique) 4 F, 1 H ; âge = ans Durée voyage = jrs App signes/retour = jrs Cs/app signes = jrs 3ème reccur : 2 pts (échec IVE) S. cutanés : LMC (3), PANN (2) S. extra cutanés (3) : Fièvre (2), AEG (3) (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97: )

42 Gnathostomoses cutanées : n = 5 (dg, traitement) PE : 4 %37 % ; 398/mm /mm 3 Serodg : + (3/5) ; séroconversion (2/5) Tt : ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs –Guérison : 2/5 –Rechutes : 3/5 2ème cure : M2, M2 et M20 3ème cure : M9, M16 4ème cure : M24 (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97: )

43 Gnathostomose : diagnostic positif Examen parasitologique direct. Biopsie cutanée + : 34 % (Diaz - Camacho, 1998) ; 16% (5/30) (Kurokawa, 1998). Extraction cut après Tt : 5 % (ivermectine) et 6% (albendazole) (Nontasut, 2000) Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande). Elisa seuil > 1/400°. Western Blot

44 Gnathostomose : traitement Thaïlande - albendazole: 400 mg/jr x 21 jrs = 400 mg x2/jr x 21 jrs (Tx guérison à M6 = 94 %) (Kraivichian, 1992) - ivermectine 12 mg x2 jrs = albendazole 400 mg/jr x 21 jr (Tx guérison à M6 = 95 % vs 94 %) (Nontasut,2000) Europe - albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures (Moore, 2003) - échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures (Ménard, 2003)

45 Pyoderma (n = 48) Impétigo : 19 (39%)- S aureus (40%) [12 (63%) related to- Streptococcus sp (20%) arthropod bite or sting]- S. aureus + st (20%) - négative (20%) Erysipela : 9 (18%) Ecthyma : 8 (16%) Abcess : 4 (8%) Carbuncle : 4 (8%) Intertrigo : 2 (4%) Folliculitis : 1 (2%) Necrotizing cellulitis : 1 (2%) Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:

46 Imported cutaneous leishmaniasis in USA N = 59 cases ; NIH, LCL (23 OW, 19 NW) 4 RCL 2 MLimmigrants to USA 10 DCL( travelers) (Herwaldt et al. Ann Int Med 1993; 118: )

47 New world cutaneous leishmaniasis imported in USA 59 American travelers, % expatriates, 39 % tourists small outbreaks : attack rates = 17-42% (Guatemala - Belize),15-23 % (Peru) incidence : 1 per thousand trav (Surinam), 1 per million travelers (Mexico) (Melby et al. Clin Infect Dis 1992; 15: )

48 LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie ; Paris 13ème 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés) 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs 13 cas = 5 diagnostic - (38 %) 5 épidémies (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

49 Diagnostic positif LCL importée Technique (n=)SensibilitéSpécificité - Frottis (44) - Culture (43) - Histologie (45) - IDR (22) - PCR (44) 65 % 84 % 82 % 87 % 100 % 57 % 86 % (Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49:70-4)

50 LCL importées à Paris 13ème : AM vs NM AM (15 pts)NM (24 pts)P = - Durée exp60 jrs30 jrs0,047 - Délai app/ret28 jrs13 jrs<0,001 - Lesion/pt1,5 (1-7)2 (1-7)NS - Pt 1 lésion8 (53%)12 (50%)NS - Ulcère cut518NS - Traitement12 pts23 pts (El hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

51 LCL Importées à Paris 13ème : Traitement AM (12 pts)NM (23 pts) Patients guéris9/1216/23 Antimoines IM4/412/14 Antimoines IL3/51/4 Pentamidine IM03/4 Ketoconazole po2/30/1 (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

52 LCL : pourquoi traiter ? AM : pas de complications viscérales ; très rares atteintes CM et CD (L. aethiopica ; ID). NM : pas de complications viscérales ; fréquence atteintes CM (L. braziliensis…) 10 % patients initialement <3% actuellement Taux guérison stade nasal : 75% Indication thérapeutique : esthétique!

53 LCL : indications thérapeutiques Évolution spontanée favorable : Taux de guérison à 3 mois (placebo) : % Évolution variable selon lespèce : kétoconazole au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace sur L. braziliensis. Indications thérapeutique = parasitologique = géographique

54 Tt LCL par le fluconazole : 200 mg/jr x 6 sem FlucoPlacebo n (L. major) suivi+8065 guérison (M3)*63 (79%)22 (34%) tps de guérison**8.5 sem11.2 sem * OR = 2.33 ( ) ** p < (Alrajhi et al ; NEJM 2002;346: )

55 LCL Ancien Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*) IL (L. tropica), 4-8 injections/lésion Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6 semaines : 79 % vs 34 % à M3 Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs Pentamidine (Pentacarinat*) 1-2 injections

56 Tt LCL par DPA : 10 jrs vs 20 jrs - 38 US «Military personel» - 18/38 L. panamensis ; 6/38 L. major SGS 20 mg SbV+/kg/jr20 jr*10 jr n =1919 Guérison (M1)100%100 % * une rechute (M5 ; L. braziliensis) ( Wortmann G ; CID 2002;35: )

57 Imiquimod 5 % + DPA p/o LCL-AM-R 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana) Echec DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr imiquimod 5 %, 1 jr/2, 20 jours + DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr Guérison : 6/12 pts (50 %) ; 12/21 lésions (57 %) amélioration : 6/12 ; échec : 0/12 (Arevalo I ; CID 2001;33: )

58 LCL Nouveau Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*), 20mg/kg SbV+/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L. braziliensis) Pentamidine isethionate (Pentacarinat*), 4mg/kg, IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L. panamensis, L. shawi) Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana) Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine : 80%

59 Urticaire aiguë Helminthiases (PE) - en phase invasive : ascaris,Epidémiologie (contamination) ankylostomose, anguillulose,Clinique distomatoses, bilharziosesSerodiagnostics hydatydose, fissuraire Ex parasitologique direct < 0 - en impasse parasitaire : Tt d épreuve antiparasitaire gnathostomose, anisakiase, toxocarose, trichinose

60 Exanthème InfectionsToxidermie Prurit Polymorphisme Enanthème ++ + Fièvre Hyper EO ++++ NFS, plaquettes, Transaminases Sérodiagnostics

61

62 Exanthèmes « classiques » : étiologies (1) rougeole rubéole exanthème subit roséole infantile varicelle scarlatine (Drago F, Br J Dermatol 2002;147: )

63 Etiologies infect (45 %) Exanthèmes «atypiques» (3) Virus (63 % infections) Bactéries (31 %) * Picornavirus (coxsackie,S. pyogenes écho, enterovirus)S. aureus * Herpès virusA. haemophilus (EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7%) * HAV, parvovirus B19, rotavirus,T. gondii adenovirusE. vermicularis A. lumbricoides (Drago F, Br J dermatol 2002;147: )

64 Lepre

65 Larva migrans

66 Leishmaniose Urticaire exantheme


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