La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France."— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France

2 Dermatoses sous les Tropiques (centres de référence = cas dermatologiques) Pays année N = GalePyoderMycoseEczemaTrop - Kenya1965-731685,6%2,5%9,2%21%4% - Amérique du sud 1972-3314020%8,5%13%25% - Inde199080815%9,3%6,3%24% - Mali19931088916%5,6%13%20%1%

3 Dermatoses sous les Tropiques (études de prévalence en milieu rural +/- urbain) Pays annéePopN=CutPyoderGaleTeignepoux - Tanzan1973Enfant18557%16% - Ghana1975Ts age377019% - Brésil1975Enfant995574%12%3%6%50% - Vanuat1989Ts age1822312%16% - Mali1993Enfant181734%12%4%9%5% - Tanzan1994Ts age111427%2%4%1%

4 Maladie de Hansen (lèpre) 1982 : 12 Millions de cas 2000 : 600.000 patients traités >1990 : 700.000 cas détectés par an PCT, OMS, 1982 : < 1% rechutes/an Clofazimine, Rifampicine, Disulone Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

5 Evaluation classification clinique lèpre à Bamako Classification Classification bacilloscopique Clinique MB PB 126 MB (> 5 LC + nerfs)* 61 65 74 PB (1 - 5 LC + 1 nerf) 2 72 Total 63 137 degré de concordance très moyen : kappa = 0,40 * : p < 10 -8 (Keita S et al ; Ann Dermatol Venereol 2003;130:184-186)

6 Lèpre : PCT- OMS (1998) - Lèpre PB (lésion unique) Traitement minute « ROM » : RMP (600mg) + Oflo (400mg) + Mino (100mg) CI : enfants, F. enceintes - Lèpre PBRMP 600 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr ; Durée : 6 mois - Lèpre MBRMP 600 mg (1/mois) supervisée + Clo 300 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr + Clo 50 mg/jr ; Durée : 12-24 mois

7 Lèpre : PCT quotidienne - Formes TT et BT RMP 600 mg/jr + DDS 100 mg/jr ou CLO 100 mg/jr Durée : guérison clinique (6-18 mois) - Formes BB, BL et LL RMP 600 mg/jr + DDS 100 mg/jr + CLO 100 mg/jr Durée : IB=0 ou IB<1+ (2-4 ans)

8 Dépigmentants en Afrique Prévalence importante Sénégal (Dakar) : 67% Mali (Bamako) : 25% Femmes jeunes, urbaines et actives Dermocorticoides et hydroquinones Complications cutanées Complications viscérales (freinage de laxe hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

9 « Raissal » (blanchiement de la peau) à Dakar 425 utilisatrices de « blanchissants » Substance activeNb d utilisatrice (%) Hydroquinone378 (89 %) Corticoides297 (70 %) Mercuriels43 (10 %) Agent caustiques72 (17 %) Inconnu55 (13 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

10 Dermatoses observées chez 425 utilisatrices dépigmentant à Dakar Dermatoses Nb ptes (%) Dermatophytie128 (30 %) Gale69 (15 %) Acné123 (29 %) Hyperchromie154 (36 %) Vergetures169 (40 %) Hypertrichose43 (10 %) Eczéma43 (10 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

11 Skin diseases diagnosed with telemedecine in Burkina Faso 124 patients (M/F ratio : 1.17 ; 80.6 % Westerners). 130 dermatoses : –73 (56.2 %) infections, –19 (14.6 %) eczematous dermatitis. Skin infections : bacteria (18.5 %), fungi (13.9 %) or arthropods (13.1 %). (Caumes et al. Br J Dermatol 2004; sous presse)

12 106 dermatoses observed in 100 Westerners in Burkina Faso 1. Pyoderma : 13 (12 %) 2. Contact dermatitis : 12 (11 %) 3. Atopic dermatitis 9 (8 %) 4. Tinea versicolor : 7 (6.6 %) 5. Papular urticaria : 7 (6.6 %) 6. Prurigo : 6 (5.6 %)

13 Dermatologic diagnostic categories between African (n=24) and Westerners (n=100) in Ouagadougou WesternersAfrican n=106 (%)n=24 (%) P Bacterial19 (17.9)5 (20.8) 0.77 Viral 9 (8.5)3 (12.5) 0.46 Fungal14 (13.2)4 (16.7) 0.74 Parasitic 0 (0)2 (8.3) 0.03 Arthropod induced16 (15.1)1 (4.2) 0.20 Other than infection41 (38.7)7 (29.2) 0.48 Various 7 (6.6)2 (8.3) 0.67

14 Dermatologic diagnostic categories between western tourists and western residents in Ouagadougou ResidentsTourists n=99 (%)n=7 (%) P Bacterial17 (17.2)2 (28.6) 0.45 Viral 7 (7.1)2 (28.6) 0.11 Fungal14 (14.1)0 (0) 0.59 Arthropod induced14 (14.1)2 (28.6) 0.28 Other than infection40 (40.4)1 (14.3) 0.24 Various 7 (7.1)0 (0) 0.99

15 Dg agreement: results Diagnostic agreement between GP and dermatologists was 49.2 % (95 % CI : 41 % - 58 %) overall It ranged from 33 % to 78 % according to the diagnostic category Agreement between GP and dermatologists improved over time

16 Evolution of agreement between the GP and the dermatologist regarding dermatologic categories as a function of time (p=0,025) 44,2 55,8 68,2 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 123 Groups of consecutive patients agreement (%)

17 Travel associated dermatoses 269 pts : 137 M, 132 F Age : 30 [1-73] 76 % tourists ; 15 % field workers 38 % Africa ; 18 % West Indies Duration of stay : 21 days [2-306] Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

18 Travel associated dermatoses (269 pts) Appearance of cutaneous lesions - on site : 61 % - after return : 39 % - lag time : 7 days [0-52] Time to consultation : 10 days [0-220 days] Tropical (imported) dermatoses : 50 % Hospitalisation : 10 % Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

19 The top nine travel associated dermatoses (224 pts)* Cutaneous larva migrans: 67 (25%) Pyoderma: 48 (17%) Pruritic arthrop. Reaction: 26 (9%) Myiasis: 25 (9%) Tungiasis: 17 (6%) Urticaria: 16 (6%) febrile rash: 11 (4%) Leishmaniasis: 8 (3%) Scabies: 6 (2%) * Account for 83 % of the diagnosis in 269 pts Caumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:542-548

20 Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs * Cellulite infectieuse: 21 (14%) Gale: 17 (11%) Reaction prurit arthropode : 15 (10 %) Pyodermites: 14 (9%) Myiases: 12 (8%) Dermatophyties: 10 (6%) Filarioses: 9 (6%) Larva migrans cutanée : 8 (5%) Urticaire: 8 (5%) * 76 % des diagnostics dermatologiques Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

21 Limited knowledge of tropical dermatoses delay diagnosis and treatment Cutaneous leishmaniasis : median time between appearance of lesions and treatment = 112 d (0-1032d) (Herwaldt et al, Ann Int Med 1993; 118:779-784) Cutaneous larva migrans : 55 % of 64 pts had already consulted (2 consultations ; 1-6/pt) (Bouchaud et al; Clin Infect Dis 2000;31:493:498)

22 Larva migrans cut:deux épidémies 13/16 (87 %) militaires britanniques au Belize (Green et al. J Travel Med 2001; 8: 267-269) 32/128 (25 %) touristes canadiens aux Barbades (90 % ont vu des chats et 5 % des chiens) (Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000; 5: 330-334))

23 Histoire naturelle de la larva migrans cutanée Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts :. fin 1 ère sem. : 12 %. fin 4 ème sem. : 36 %. durée la plus longue : 11.2 sem Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : 420-424 Durée de la maladie avant présentation clinique : (1) 28.9 % symptômes > 1 mois moy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem) Jelinek et al - CID 1994 ;19 : 1062 1066 (2) moy = 8 sem (range = 1-104 sem) Blackwell et al,BJD 2001;145:434-437

24 Complications de la larva migrans cutanée. Impétiginisation 17 % de 60 patients canadiens* 6 % de 67 patients français**. Allergie locale (vésicule, bulles) 10 % de 60 patients canadiens* 9 % de 67 patients français**. Allergie générale (hypereosinophile, IgE) Eosinophile = 5 %(range : 0-37 %) (n=40)*** Moy IgE = 539 UI/ml (range : 13-4000) (n=13)*** * Davies et al - Arch dermatol 1993 ** Caumes et al - CID 1995 *** Jelinek et al - CID 1994

25 22 traitements différents chez 12 patients avec larva migrans cutanée Thiabendazole pommade 4 Savon 1 Cognac 1 Chirurgie 3 Azote liquide 6 Pommade div. 13 Antihistaminiques (oral) 3 Antibiotiques (oral) 6 Jelinek et al - CID 1994 ; 19 : 1062-1066

26 Traitement de larva migrans cutanée Local thiabendazole flubendazole Général thiabendazole : 50 mg/kg/jr x2-4 jrs albendazole : 400-800 mg/jr x 3 jrs ivermectine : 12 mg dose unique (adultes)

27 Traitement de la larva migrans cutanée (98 voyageurs allemands) Thiabendazole (15 % pommade) : 98 % (96/98) dans les 10 jours Albendazole : 1 Thiabendazole : 1 Jelinek et al- CID 1994 ; 19 : 1062-1066

28 Traitement de la larva migrans cutanée chez 60 voyageurs canadiens Thiabendazole (15 % solution x 3/jr x 5 jr) : 98 % (52/53) Albendazole ( 400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr) : 6/7 (85 %) Freezing : 0/7 (0 %) Davies et al - Arch Dermatol 1993 ;129 : 588-591

29 Traitement de la larva migrans cutanée : thiabendazole (50 mg/kg/jr) Auteur (année) Patients Durée de traitement Guérisons (%) Stone172 jours13 (77 %) (1965) Jacksonville513-4 jours44 (87 %) (1965) Katz281ère dose19 (68 %) (1965)2nd dose*21 (75 %) 3ème dose*22 (79 %) 4ème dose *24 (89 %) Thomas251ère dose21 (84 %) (1969)2nd dose21 (92 %) * une dose (50 mg/kg) par semaine

30 Traitement de la larva migrans cutanée : albendazole Auteur Patients Dose/jr Durée de Guérison (année) traitement ( %) Orihuela 8 400 mg 1 jours8 (100 %) (1990) Jones 6 400 mg 3 jours6 (100 %) (1990) 2 800 mg 3 jours2 (100 %) Williams 4 800 mg 3 jours4 (100 %) (1989) Coulaud 18 400 mg 5 jours18 (100 %) (1982) Sanguigni 26 400 mg 5 jours24 (92 %) (1990) Caumes 11 400 mg 1 jour5 (46 %) (1995)

31 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 12 mg Auteur Patients Guérison (%) (année) Louis 8 8 (100 %) (1992) Caumes 12 12 (100 %) (1992) Caumes 10 10 (100 %) (1993) Caumes 57 56 (98 %) (1995) Van den Enden 51 48 (94 %) (1998) Bouchaud 64 48 (77 %) (2001)

32 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg 51 patients (28 H, 23 F) Age médian : 30 ans (1-69 ans) Succès : 50/51 (98 %) Guérison dans les 5 jrs (n = 48) Guérison après 7 et 10 jrs (n = 2) Rechute : 2/50 Echec (ID) : 1/51 Van den Enden et al - NEJM 1998 ; 339 : 1246-1247

33 Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200 µg/kg) Guérison initiale : 48/64 (77 %) disparition prurit : 3 jrs (1-7 jrs) disparition lésions : 9 jrs (4-30 jrs) Rechute : 14 pts/64 2 nd et 3ème cure Taux de guérison : 97 % Echecs : 2 pts/64 Bouchaud et al - Clin Infect Dis 2000;31:493-498

34 Essai comparatif, ivermectine vs albendazole, dans le traitement de la larva migrans cutanée IvermectinAlbendazole Statistical 12 mg 400 mg significance n = 10 11 Réponse 10 (100 %) 10 (91 %)p = 0.96 Rechute 0 (0 %) 5 (50 %)p = 0.032 Guérison 10 (100 %) 5 (46 %)p = 0.017 Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 : 641-644

35 LMC et folliculite : 7 cas 4 H, 3 F, age 31 ans Retour de voyage tropical 20-100 papulo-pustules folliculaires, prurit + 2-10 sillons serpigineux emergence foll ivermectine : 5/7 (1 : n=2 ; 2 : n=2 ; 3 : n=1) albendazole (800 mg/jrx3 jrs) : 2/7 (Caumes E ; Br J Dermatol 2002;146:314-316)

36 Larva migrans cutané = sillon serpigineux sous cutané mobile - LMC ankylostomienne - anguillulose (larva currens) - gnathostomose = loase (Loa loa) (filaire adulte) = myiase rampante (asticot de mouche) = gale (sarcopte adulte)

37 Gnathostomose à suspecter devant Un voyageur, un migrant ayant séjourné en zone d endémie. Ayant consommé des plats traditionnels Présentant des signes cutanés (+ viscéraux) Avec (ou sans) hyperéosinophilie

38 Risque de Gnathostomose Bangladesh, banquet diplomatique Pâté de poissons crus 12 diplomates consommateurs 2/12 gnathostomose aigue 6/12 gnathostomose cutanée chronique 4/12 assymptomatiques (Dow et al. J Infect 1988; 17:147-9)

39 Gnathostomoses importées : 1980 1999 N = 10 cas Gn cutanée (7) ; pulm (2) ; OPH (1) Thaïlande (6) ; ASE (2) : Sc cont Inde (2) PE : 4 %64 % ; 540/mm 3 15.500/mm 3 Tt = chirurgie ( 1986) = DEC, PRAZ, THIA ( 1994) = ALB (1994 1999)

40 Gnathostomoses importées : 2000 - 2003 N = 32 [- 16 (Moore et al)] = 16 Gn cutanée (13) ; neuro (2) ; OPH (1) Asie (+++), Am. Latine (4) ; Zambie (2) PE : N55 % ; 011.083/mm 3 Tt = ALB = IVE

41 Gnathostomoses cutanées : n = 5 cas (clinique) 4 F, 1 H ; âge = 28-54 ans Durée voyage = 15-90 jrs App signes/retour = 10-150 jrs Cs/app signes = 20 - 730 jrs 3ème reccur : 2 pts (échec IVE) S. cutanés : LMC (3), PANN (2) S. extra cutanés (3) : Fièvre (2), AEG (3) (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

42 Gnathostomoses cutanées : n = 5 (dg, traitement) PE : 4 %37 % ; 398/mm 3 3245/mm 3 Serodg : + (3/5) ; séroconversion (2/5) Tt : ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs –Guérison : 2/5 –Rechutes : 3/5 2ème cure : M2, M2 et M20 3ème cure : M9, M16 4ème cure : M24 (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

43 Gnathostomose : diagnostic positif Examen parasitologique direct. Biopsie cutanée + : 34 % (Diaz - Camacho, 1998) ; 16% (5/30) (Kurokawa, 1998). Extraction cut après Tt : 5 % (ivermectine) et 6% (albendazole) (Nontasut, 2000) Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande). Elisa seuil > 1/400°. Western Blot

44 Gnathostomose : traitement Thaïlande - albendazole: 400 mg/jr x 21 jrs = 400 mg x2/jr x 21 jrs (Tx guérison à M6 = 94 %) (Kraivichian, 1992) - ivermectine 12 mg x2 jrs = albendazole 400 mg/jr x 21 jr (Tx guérison à M6 = 95 % vs 94 %) (Nontasut,2000) Europe - albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures (Moore, 2003) - échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures (Ménard, 2003)

45 Pyoderma (n = 48) Impétigo : 19 (39%)- S aureus (40%) [12 (63%) related to- Streptococcus sp (20%) arthropod bite or sting]- S. aureus + st (20%) - négative (20%) Erysipela : 9 (18%) Ecthyma : 8 (16%) Abcess : 4 (8%) Carbuncle : 4 (8%) Intertrigo : 2 (4%) Folliculitis : 1 (2%) Necrotizing cellulitis : 1 (2%) Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:542-548

46 Imported cutaneous leishmaniasis in USA N = 59 cases ; NIH, 1973-1991 42 LCL (23 OW, 19 NW) 4 RCL 2 MLimmigrants to USA 10 DCL( travelers) (Herwaldt et al. Ann Int Med 1993; 118: 779-784)

47 New world cutaneous leishmaniasis imported in USA 59 American travelers, 1985-1990 46 % expatriates, 39 % tourists small outbreaks : attack rates = 17-42% (Guatemala - Belize),15-23 % (Peru) incidence : 1 per thousand trav (Surinam), 1 per million travelers (Mexico) (Melby et al. Clin Infect Dis 1992; 15:924-937)

48 LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie 1992 - 2000 ; Paris 13ème 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés) 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs 13 cas = 5 diagnostic - (38 %) 5 épidémies (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

49 Diagnostic positif LCL importée Technique (n=)SensibilitéSpécificité - Frottis (44) - Culture (43) - Histologie (45) - IDR (22) - PCR (44) 65 % 84 % 82 % 87 % 100 % 57 % 86 % (Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49:70-4)

50 LCL importées à Paris 13ème : AM vs NM AM (15 pts)NM (24 pts)P = - Durée exp60 jrs30 jrs0,047 - Délai app/ret28 jrs13 jrs<0,001 - Lesion/pt1,5 (1-7)2 (1-7)NS - Pt 1 lésion8 (53%)12 (50%)NS - Ulcère cut518NS - Traitement12 pts23 pts (El hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

51 LCL Importées à Paris 13ème : Traitement AM (12 pts)NM (23 pts) Patients guéris9/1216/23 Antimoines IM4/412/14 Antimoines IL3/51/4 Pentamidine IM03/4 Ketoconazole po2/30/1 (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

52 LCL : pourquoi traiter ? AM : pas de complications viscérales ; très rares atteintes CM et CD (L. aethiopica ; ID). NM : pas de complications viscérales ; fréquence atteintes CM (L. braziliensis…) 10 % patients initialement <3% actuellement Taux guérison stade nasal : 75% Indication thérapeutique : esthétique!

53 LCL : indications thérapeutiques Évolution spontanée favorable : Taux de guérison à 3 mois (placebo) : 5 - 75% Évolution variable selon lespèce : kétoconazole au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace sur L. braziliensis. Indications thérapeutique = parasitologique = géographique

54 Tt LCL par le fluconazole : 200 mg/jr x 6 sem FlucoPlacebo n (L. major)106103 suivi+8065 guérison (M3)*63 (79%)22 (34%) tps de guérison**8.5 sem11.2 sem * OR = 2.33 (1.63-3.33) ** p < 0.001 (Alrajhi et al ; NEJM 2002;346:891-895)

55 LCL Ancien Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*) IL (L. tropica), 4-8 injections/lésion Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6 semaines : 79 % vs 34 % à M3 Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs Pentamidine (Pentacarinat*) 1-2 injections

56 Tt LCL par DPA : 10 jrs vs 20 jrs - 38 US «Military personel» - 18/38 L. panamensis ; 6/38 L. major SGS 20 mg SbV+/kg/jr20 jr*10 jr n =1919 Guérison (M1)100%100 % * une rechute (M5 ; L. braziliensis) ( Wortmann G ; CID 2002;35:261-267)

57 Imiquimod 5 % + DPA p/o LCL-AM-R 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana) Echec DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr imiquimod 5 %, 1 jr/2, 20 jours + DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr Guérison : 6/12 pts (50 %) ; 12/21 lésions (57 %) amélioration : 6/12 ; échec : 0/12 (Arevalo I ; CID 2001;33:1847-1851)

58 LCL Nouveau Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*), 20mg/kg SbV+/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L. braziliensis) Pentamidine isethionate (Pentacarinat*), 4mg/kg, IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L. panamensis, L. shawi) Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana) Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine : 80%

59 Urticaire aiguë Helminthiases (PE) - en phase invasive : ascaris,Epidémiologie (contamination) ankylostomose, anguillulose,Clinique distomatoses, bilharziosesSerodiagnostics hydatydose, fissuraire Ex parasitologique direct < 0 - en impasse parasitaire : Tt d épreuve antiparasitaire gnathostomose, anisakiase, toxocarose, trichinose

60 Exanthème InfectionsToxidermie Prurit + +++ Polymorphisme + +++ Enanthème ++ + Fièvre +++ + Hyper EO ++++ NFS, plaquettes, Transaminases Sérodiagnostics

61

62 Exanthèmes « classiques » : étiologies (1) rougeole rubéole exanthème subit roséole infantile varicelle scarlatine (Drago F, Br J Dermatol 2002;147:255-260)

63 Etiologies infect (45 %) Exanthèmes «atypiques» (3) Virus (63 % infections) Bactéries (31 %) * Picornavirus (coxsackie,S. pyogenes écho, enterovirus)S. aureus * Herpès virusA. haemophilus (EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7%) * HAV, parvovirus B19, rotavirus,T. gondii adenovirusE. vermicularis A. lumbricoides (Drago F, Br J dermatol 2002;147:255-260)

64 Lepre

65 Larva migrans

66 Leishmaniose Urticaire exantheme


Télécharger ppt "Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France."

Présentations similaires


Annonces Google