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Pourquoi se soigne-t-on? Gérard Reach Service dEndocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, Hôpital Avicenne APHP, EA 3412, CRNH-IdF, Université

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Présentation au sujet: "Pourquoi se soigne-t-on? Gérard Reach Service dEndocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, Hôpital Avicenne APHP, EA 3412, CRNH-IdF, Université"— Transcription de la présentation:

1 Pourquoi se soigne-t-on? Gérard Reach Service dEndocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, Hôpital Avicenne APHP, EA 3412, CRNH-IdF, Université Paris 13, Bobigny

2 Interrogation Elle ne se soigne pas Pourquoi ne fait-elle pas ce que je lui dis ?

3 Interrogation Elle se soigne Pourquoi fait-elle ce que je lui dis ?

4 Pourquoi se soigne-t-on? Il est naturel de ne pas être « observant » vis-à-vis des prescriptions médicales Pourquoi ? Pourtant, certaines personnes se soignent Pourquoi ?

5 Des questions inavouées 1. Qui décide ce qui est bon pour les gens ? 2. De quel droit donnons-nous des conseils ? 3. La relation thérapeutique : sommes-nous alors vraiment dégal-à-égal ? Définir une signification du soin ?

6 Deux étapes nécessaires: 1. Dabord, comprendre pourquoi les gens se soignent Pourquoi se soigne-t-on ? 2. Pour pouvoir définir une signification du soin, du point de vue du soignant Quest-ce que soigner ? Définir une signification du soin

7 Le sens dune relation

8 Dabord, comprendre pourquoi les gens se soignent 1. Commençons par nous étonner : ceux qui ne se soignent pas : la non-observance Signification du soin

9 Les raisons de lobservance Demandez à un homme pourquoi il fait de lexercice : il vous répondra quil désire rester en bonne santé. Si vous lui demandez pourquoi il désire la santé, il vous répondra sur le champ : parce que la maladie est un état douloureux. David Hume, Enquête sur les principes de la morale (1760) Essais et traités sur plusieurs sujets, Vrin, Paris, 2002, p. 147.

10 Non-observance Diabète : seulement 26 % des patients font de lexercice régulièrement, alors quil a été recommandé Je nai pas le temps Le mauvais temps Shultz JA, Sprague MA, Branen LJ, Lambeth S, A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. J Health Commun. 2001;6:

11 Le soin de soi des diabétologues

12 Conséquences dramatiques de la non-observance Arrêt dun diurétique dans linsuffisance cardiaque Omission de linjection de linsuline Omission des collyres dans le glaucome La trithérapie dans le traitement du VIH Les immunosuppresseurs après une transplantation dorgane

13 Je nai pas grand- chose à vous montrer… je nai rien fait… pas de carnet… pas dhémoglobine… le fond dœil… si, je fais les piqûres… Clémence

14 Je nai pas grand- chose à vous montrer… je nai rien fait… pas de carnet… pas dhémoglobine… le fond dœil… si, je fais les piqûres… mais je voudrais vous demander, les complications… Clémence

15 On sétonne de ces choses-là La non-observance, souvent, une ambivalence

16 Dabord, comprendre pourquoi les gens se soignent 1.Létonnement : la non-observance 2. Comment ceci est-il possible ? Non seulement cest possible, mais cest même naturel. Signification du soin

17 La non-observance un phénomène étonnant mais naturel 1. Nous ne nous comportons pas toujours de manière rationnelle Le phénomène de faiblesse de la volonté

18 Ces choses-là existent Manifestations diverses –Goinfrerie –Luxure –Jeu –Faire des folies –Surfer sans fin sur internet –Procrastination –Addictions (tabac, alcool etc.) –Sexe non protégé –etc. George Ainslie, Breakdown of Will, Cambridge University Press, 2001 Je sais, mais que voulez vous, cest plus fort que moi…

19 Un phénomène conscient Je sais que je devrais suivre mon traitement, suivre mon régime, faire de lexercice etc. Mais je ne le fais pas Je sais, mais que voulez-vous, cest plus fort que moi

20 La plainte de saint Paul Je veux et naccomplis jamais, Je veux, mais ô misère extrême, Je ne fais pas le bien que jaime, Et je fais le mal que je hais. On chanta un jour ce cantique de Racine devant Louis XIV. Celui-ci se retourna vers Madame de Maintenon et dit : Madame, voilà deux hommes que je connais bien.

21 La faiblesse de la volonté Une ambivalence Une division de lesprit ?

22 Qui vois-je ? Quelle est la personne à qui je madresse? Le patient et son double

23 Je nai pas grand- chose à vous montrer… je nai rien fait… pas de carnet… pas dhémoglobine… le fond dœil… si, je fais les piqûres… mais je voudrais vous demander, les complications… Clémence

24 La non-observance un phénomène étonnant mais naturel 1. La non-observance, une ambivalence 2. Pourquoi il est naturel de ne pas être observant

25 Etre observant Ne pas être observant -NE PAS AVOIR DE COMPLICATIONS Un choix intertemporel - Le gâteau - Fumer - Rester au lit - Ne pas prendre tous ces comprimés - Ne pas revenir voir le médecin qui me propose tout ça FuturImmédiat

26 La force du désir dépend de la proximité de la récompense temps Force du désir F D Livraison de la nouvelle voiture F D (t) = 1/(1+ k t) asymptote

27 Le gâteau Désir Le dîner temps La santé Changement de préférence FDFD Récompense Petite-Proche Récompense Grande-Lointaine Choix inter-temporel de limpatient

28 Deux types de conflit 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 2) Un conflit lié à la nature « inter-temporelle » des choix: la personne a changé davis

29 Un autre aspect de la temporalité La durée de la maladie chronique

30 Futur Moi maintenant Moi demain Moi dans un mois Moi dans un an Comment on se pré-voit

31 Futur Moi maintenant Moi demain Moi dans un mois Moi dans un an Moi dans quarante ans Comment on se pré-voit Mon souci du futur peut correspondre au degré de connectivité qui existe entre moi maintenant et moi dans le futur. Puisque la connectivité est plus faible sur les longues périodes, il peut être rationnel pour moi de me soucier moins de mon futur que de mon présent. Derek Parfit, Reasons and Persons, Clarendon Press, Oxford, 1984, p

32 Pourquoi se soigne-t-on ? Explication Pour quoi se soigne-t-on ? But

33 Trois types de conflit qui peuvent sopposer au soin de soi 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 2) Un conflit quotidien lié à la nature « inter-temporelle » des choix 3) Un conflit « temporel» à long terme entre elle-maintenant et elle-plus tard

34 Trois raisons qui font quil est naturel de ne pas être observant 1) Un conflit « maintenant » entre « le malade et son double » 3) Un conflit « temporel» à long terme entre elle-maintenant et elle-plus tard 2) Un conflit quotidien lié à la nature « inter-temporelle » des choix

35 Pourquoi se soigne-t-on? Il est naturel de ne pas être « observant » vis-à-vis des prescriptions médicales Pourtant, certaines personnes se soignent Pourquoi ?

36 To care : se soucier de Se soigner : self-care Se soigner : avoir le souci de soi Le souci de quelque chose, ou de quelquun, ou de soi-même implique la prise en compte de lavenir. The outlook of a person who cares about something is inherently prospective; that is, he necessarily considers himself as having a future. Harry Frankfurt, The importance of what we care about, Cambridge, 1988, p. 83 La signification du soin de soi

37 Comment peut-on se soigner ? Réponse: en saimant. Signification du soin

38 Je maime ! Le Roi se meurt, Ionesco Se soigner

39 Je maime ! Le Roi se meurt, Ionesco Se soigner

40 Tu aimeras ton prochain comme toi-même Dieu, Lévitique 19:18 Amour de soi nest pas égoïsme: il nous est recommandé de nous aimer

41 Se soigner = avoir le souci de soi Avoir le souci de soi = saimer Se soigner = saimer Signification du soin de soi ?

42 Lamour de soi comme solution du premier conflit La faiblesse de la volonté comme conséquence dune division de lesprit. En saimant elle-même, la personne fait taire ses conflits intérieurs : elle est sans réserve avec celle dont elle a le souci, cest-à-dire celle qui met en jeu le futur. Être sans réserve et saimer, cest la même chose. Harry Frankfurt, Les Raisons de lamour, Circé, Belval, 2006

43 Lamour de soi comme solution du troisième conflit (il est rationnel de ne pas me soucier aujourdhui de cette personne qui sera moi dans quarante ans.) Oui, mais dit aussi Parfit : Je peux considérer ce moi-dans-quarante ans comme un enfant et un ami ; et je peux laimer, comme on aime un ami ou un enfant. Parfit D, Later selves and moral principles In : Pojman LP, ed., Ethical Theory, Classical and Contemporary Readings, Wadsworth Publishing Co, New York, 2007, p

44 Parce que vous le vaudrez bien Aimez dès à présent la personne que vous serez Soignez-vous, prenez soin de vous

45 Apprendre aux gens à saimer Un rôle majeur du soin

46 Pour qui se soigne-t-on ? Pourquoi se soigne-ton ?

47 Dabord, comprendre lobservance 1. Létonnement devant la non-observance 2. La non-observance, comme conséquence de conflits du moi 3. Lobservance : le soin de soi = le souci de soi = lamour de soi, qui met fin aux conflits 4. Soigner, est - ce aimer ? Signification du soin

48 Le soin de soi = le souci de soi = lamour de soi Soigner quelquun = avoir le souci de lui = est-ce laimer ? La notion de soin

49 Care vieil-anglais caru, cearu, chagrin, anxiété, peine, issu du proto-germanique *karo, lui-même dérivé de la racine indo-européenne *gar, sangloter, pousser un cri perçant. Étymologiquement le care, le soin, semble être la réponse donnée à un sanglot ou à un cri. Lorigine du mot Care

50 Care Le soin maternel : la réponse, innée, de la mère, lorsquelle entend, pour la première fois, le cri de son enfant. La mère sait ce qui est bon pour lui. Le souci, le soin (le care) précède le bien-être, quil définit.

51 Le soin de la personne déprimée Le cas de la personne déprimée, qui pense quelle ne vaut rien. Quelle réponse donner ? Faire preuve dempathie, me contenter dimaginer ce quelle ressent ? Darwall S, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs in Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 50

52 Empathie et Sympathie Une définition (S. Darwall) Empathie: Imaginer ce qui est bon du point de vue de cette personne Sympathie: Imaginer ce qui est bon pour cette personne Stephen Darwall, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs In Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 51.

53 Sympathie Une définition (S. Darwall) Faire preuve de Sympathie : cest ressentir lémotion qui survient en réponse à la constatation dun obstacle au bien-être de quelquun qui met en jeu le fait quon ressent du souci à lidée de ce qui peut arriver à cette personne et à son bien-être. Stephen Darwall, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs In Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 51. Médecin, jy vois une définition du soin, du care.

54 Stephen Darwall propose que le bien-être de quelquun (welfare), ce qui est bon pour lui, ne peut pas être défini par lui, mais par une personne extérieure qui a le souci (care) de lui Le souci définit le bien-être Si, médecin, japplique cela au soin médical, je risque darriver à une conception paternaliste du soin.

55 Nous arrivons à un paradoxe éthique et aux vraies questions

56 Répondre aux questions inavouées : 1.Qui décide ce qui est bon pour les gens ? 2.De quel droit donnons-nous des conseils ? 3.La relation thérapeutique : sommes-nous vraiment dégal à égal ? Signification du soin Une question éthique

57 Deux étapes nécessaires 1. Dabord, comprendre pourquoi les gens se soignent 2. Pour pouvoir définir une signification du soin, qui est nécessairement de nature éthique La signification éthique du soin

58 Définir une Éthique du Soin 1. Éthique de la relation thérapeutique La signification du soin

59 1. Modèle paternaliste 4. Modèle délibératif 2. Modèle informatif 3. Modèle interprétatif Je décide pour vous Je vous dis ce que je sais En plus, je vous aide à définir vos préférences Nous sommes dégal à égal En plus, je vous dis mes préférences Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: Quatre modèles de la relation thérapeutique

60 Résolution du paradoxe Notions – de préférence – de personne – dautonomie Elles impliquent lidée de réflexivité: je suis capable dévaluer mes désirs, mes croyances etc.

61 1. La notion de préférence Préférer A à B (fumer ou ne pas fumer): donner plus de valeur à A. Je préfère fumer si je désire désirer fumer Cest un désir à propos dun désir Cest un désir de deuxième ordre Lewis D. Dispositional theories of values, Proceedings of the Aristotelian Society 1989; 63:

62 2. La notion de personne Être une personne, et pas seulement un être capable de désirs bruts, cest être doué de cette capacité de réflexivité. Frankfurt H. Freedom of the will and the concept of a person, Journal of Philosophy 1971; 68: 5-20

63 Désir de second ordre : Activité réflexive de lesprit Finalement, je ne prendrai pas ce chocolat Jai changé de préférence La notion de personne définie par la réflexivité de lesprit

64 3. La notion de personne autonome Personne autonome lêtre capable de réfléchir sur ses croyances et ses désirs, et qui est capable, éventuellement, de les modifier, sur la base de cette réflexion. Gerald Dworkin, The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge, 1988.

65 Ce nest pas une « patiente ». Cest une personne autonome, cest-à-dire un être intelligent, capable de délibérer, et éventuellement, de changer davis, de décider de se soigner : un être capable daccomplir un cheminement éthique.

66 1. Modèle paternaliste 4. Modèle délibératif 2. Modèle informatif 3. Modèle interprétatif Je décide pour vous Je vous dis ce que je sais En plus, je vous aide à définir vos préférences Nous sommes dégal à égal En plus, je vous dis mes préférences Léducation thérapeutique: un cheminement éthique Le paternalisme : absence de cheminement Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267:

67 En quoi léducation thérapeutique nest pas un paternalisme déguisé Jai le droit de vous dire mes préférences parce que je vois en vous une personne, quelquun capable de « délibérer » : Le soin sidentifie alors au respect, et il ny a plus contradiction.

68 Définir une Éthique du Soin 1. Éthique de la relation thérapeutique 2. Le pouvoir médical : sommes-nous « dégal à égal »? Signification du soin

69 Nous sommes dégal à égal Une illusion

70 La relation boulanger - client Il sagit dune relation entre deux sujets qui sont dégal à égal, par exemple quand il sagit daller voter. Mais dans la boulangerie, nous ne sommes pas dégal à égal : il sait faire le pain et je le lui achète. Dans cette relation asymétrique entre deux sujets (le boulanger et son client), lobjet de la relation est le pain.

71 La nature de la relation de soin Il sagit aussi dune relation asymétrique : le médecin est le médecin, et le malade est le malade. Ils ne sont pas dégal à égal. Mais dans cette relation entre deux sujets, lun des sujets (le malade) est aussi lobjet de la relation.

72 relation Sujet Sujet Objet - Lobjet de la relation, nest-ce pas la maladie ? - Mais non : on soigne une personne, pas une maladie ! Quatre métiers particuliers Médecin Avocat Enseignant Prêtre

73 Le pouvoir médical Le malade, objet de la relation thérapeutique Cela donne à lautre (le médecin) le pouvoir. Sujet relation Sujet Objet

74 Réponse au pouvoir médical Toujours masseoir à côté de lui Le pouvoir médical existe Mais nous sommes tous deux des personnes Sujet relation Sujet Objet

75 Définir une Éthique du Soin 1. Éthique de la relation thérapeutique 2. Le pouvoir médical : sommes-nous « dégal à égal »? 3. La signification du Soin Signification du soin

76 Je nai pas grand- chose à vous montrer… je nai rien fait… pas de carnet… pas dhémoglobine… le fond dœil… si, je fais les piqûres… mais je voudrais vous demander, les complications… Ambivalence de Clémence

77 La souffrance de la maladie mais aussi langoisse, liée à lambivalence

78 Comment mettre fin à cette ambivalence ? Le véritable rôle du soin Réflexion après une lecture de Kafka

79 Il a deux adversaires. Le premier le presse sur ses arrières depuis le début. Le second arrête sa progression. Il lutte contre eux deux. Plus exactement le premier le soutient dans sa lutte contre le second car il veut le pousser vers lavant. Symétriquement le second soutient sa lutte contre le premier car il veut le repousser en arrière.

80 Mais tout cela nest que théorie. En effet il ny a pas que les deux adversaires, lui aussi tient sa place, et qui connaît vraiment ses intentions ? En tout cas il rêve quil profitera dun instant où la surveillance se relâchera, par une nuit dencre comme on nen a pas encore connue, et quil bondira au-dessus de la ligne de front et, profitant de son expérience du combat, il se fera reconnaître comme arbitre du combat entre ses deux adversaires. Franz Kafka, Aphorismes

81 Le temps de la maladie À mes yeux, cette parabole décrit la sensation du temps telle que la perçoit le moi pensant […]. La scène est un champ de bataille où saffrontent les forces du passé et du futur. Hannah Arendt, La Vie de lesprit, vol. 1 : La Pensée, « Philosophie daujourdhui », Presses Universitaires de France, Paris, 1983, p. 227

82 Un être en lui-même multiple, toujours ambivalent, luttant entre les forces du passé - la nostalgie de la santé perdue - et du futur Clémence face à la maladie

83 Une signification éthique du soin Comment amener la personne devenue malade à comprendre quelle peut, si elle le désire, sélever au rôle darbitre dans cette lutte entre elle et elle-même. Conclusion Signification du Soin

84 Clémence Clémence existe vraiment Elle a décidé, récemment, de très bien se soigner. Elle vient de commencer des études dinfirmière.

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