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Une théorie du soin souci et amour face à la maladie Gérard Reach Service dEndocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques Hôpital Avicenne APHP et.

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1 Une théorie du soin souci et amour face à la maladie Gérard Reach Service dEndocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques Hôpital Avicenne APHP et EA 3412, CRNH-IdF, Université Paris 13, Bobigny

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3 Une théorie du soin Entrée en matière: une invocation

4 Prière du Médecin, Maimonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant.

5 Une théorie du soin Une médecine de la personne Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre Une médecine de lamour Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. Une médecine de la confiance Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions

6 Fais que je ne vois que lhomme dans celui qui souffre

7 Une théorie du soin Soin, signifie aussi, Sollicitude, peine d'esprit, soucy. Dictionnaire de L'Académie française, Première Édition, 1694

8 Une théorie du soin Soigner Forme réfléchie: le malade se soigne Forme transitive: le médecin soigne le malade Quel est le rapport entre ces deux sens du mot ?

9 Une théorie du soin Répondre à la question: Quelle est la nature de la relation qui existe entre ces deux personnes qui donne son sens au mot soin? Le soignant soigneLe malade se soigne

10 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin Toute spéculation commence par létonnement. Aristote, Métaphysique

11 Les raisons de se soigner Demandez à un homme pourquoi il fait de lexercice : il vous répondra quil désire rester en bonne santé. Si vous lui demandez pourquoi il désire la santé, il vous répondra sur le champ : parce que la maladie est un état douloureux. David HUME, Enquête sur les principes de la morale (1760), Essais et traités sur plusieurs sujets, Vrin, Paris, 2002, p. 147.

12 Des raisons parfois futiles Diabète : seulement 26 % des patients font de lexercice régulièrement, alors quil a été recommandé Je nai pas le tempsJe nai pas le temps Le mauvais tempsLe mauvais temps Shultz JA, Sprague MA, Branen LJ, Lambeth S, A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. J Health Commun. 2001;6:

13 Le soin de soi des diabétologues

14 Curtis JR et al., Improving the prediction of medication compliance: the example of bisphosphonates for osteoporosis. Med Care. 2009;47: Medication possession ratio MPR = rapport médicaments achetés / médicaments prescrits ACEI/ARBS Bisphosphonates Statins Oral diabetic agents Glaucoma medications Serotonin reuptake inhibitors Calcium channel blockers Thiazide diuretics Beta-Blockers patients traités par bisphosphonates prennent un autre médicament Persistance aux traitements 2 ans Fréquence de la non-observance

15 Non-observance Labsence dadéquation entre les comportements des patients et les prescriptions médicales Sackett DL, 1979

16 Le malade ne se soigne pas Conséquences dramatiques de la non-observance Arrêt dun diurétique dans linsuffisance cardiaque Omission de linjection de linsuline Omission des collyres dans le glaucome La trithérapie dans le traitement du VIH Les immunosuppresseurs après une transplantation dorgane

17 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin 3. Le malade se soigne : le soin de soi Comment le soin de soi est-il possible ? Lobservance (le soin de soi) est aussi (ou peut-être encore plus) étonnant que la non-observance (labsence de soin de soi).

18 La non-observance un phénomène étonnant mais naturel 1. Nous ne nous comportons pas toujours de manière rationnelle 2. La récompense du soin de soi est une récompense lointaine (conserver sa santé) et abstraite: il peut même être rationnel de ne pas se soigner

19 Parfois nous ne nous comportons pas de manière rationnelle

20 Faiblesse de la volonté En faisant (x), un agent fait preuve de faiblesse de la volonté si et seulement si: Lagent fait (x) intentionnellement Lagent croit quil y a une une autre action possible (y) à sa portée Lagent juge que, tout bien considéré, il serait meilleur de faire (y) que de faire (x) Donald Davidson, Comment la faiblesse de la volonté est-elle possible ? (1970), In Actions et Événements, Traduction Pascal Engel, PUF, 1993, p. 38.

21 La faiblesse de la volonté, un phénomène conscient « Quand on agit de manière faible, on aimerait bien, à un certain degré, faire ce que lon estime être le meilleur. La faiblesse de la volonté est marquée par le conflit et le regret. » Gary Watson Skepticism about weakness of will. Philosophical Review 1977; 86;

22 La non-observance comme faiblesse de la volonté Je sais que je devrais suivre mon traitement, suivre mon régime, faire de lexercice etc. Mais je ne le fais pas Que voulez-vous, cest plus fort que moi

23 Comment la faiblesse de la volonté est-elle possible ? Lirrationalité existe parce que nous sommes des êtres rationnels En général, nous avons recours à un principe de rationalité qui nous dit dagir en fonction de ce que nous pensons être le meilleur Lirrationalité est la conséquence de « lexil » de ce principe de rationalité Donald Davidson, Comment la faiblesse de la volonté est-elle possible ? (1970), In Actions et Événements, Traduction Pascal Engel, PUF, 1993

24 Une conception physiopathologique Les gens sont irrationnels quand leur manque un principe de rationalité: le principe de rationalité explique que les gens ne soient pas irrationnels. Les gens sont diabétiques quand leur manque linsuline: linsuline explique que les gens ne soient pas diabétiques.

25 La plainte de saint Paul Je veux et naccomplis jamais, Je veux, mais ô misère extrême, Je ne fais pas le bien que jaime, Et je fais le mal que je hais. On chanta un jour ce cantique de Racine devant Louis XIV. Celui-ci se retourna vers Madame de Maintenon et dit : Madame, voilà deux hommes que je connais bien.

26 La faiblesse de la volonté Une division de lesprit Rester mince Le gâteau Rester en bonne santé La sieste Grande récompense Petite récompense Lointaine Immédiate

27 Le malade et son double A qui sadresse-t-il ? Qui voit-il ?

28 Fais que je ne vois que lhomme dans celui qui souffre : lhomme dans sa complexité

29 La non-observance un phénomène étonnant mais naturel 1. Nous ne nous comportons pas toujours de manière rationnelle 2. La récompense du soin de soi est une récompense lointaine (conserver sa santé) et abstraite: il peut même être rationnel de ne pas se soigner

30 Etre observant Ne pas être observant -NE PAS AVOIR DE COMPLICATIONS Un choix intertemporel - Le gâteau - Fumer - Rester au lit - Ne pas prendre tous ces comprimés - Ne pas revenir voir le médecin qui me propose tout ça FuturImmédiat

31 Un test temps

32 Choix monétaire temps Estimation maintenant, de lavaleur Patient faible taux de dépréciation faible valeur de k 100 Impatient fort taux de dépréciation forte valeur de k Aujourdhuidans un an Jon Elster: cest un fait brut que certains aiment le présent, alors que dautres ont un goût pour le futur. Elster J et O-J Skog, Getting hooked, rationality and addiction, Cambridge University Press, 1999, p.17 F D (t) = 1/(1+kt) k = 0,77 sec -1 (pigeons) k = 0,16 sec -1 (rats) k = 0,014 mois -1 (humains )

33 Le gâteau Désir Le dîner temps La santé Changement de préférence FDFD Récompense Petite-Proche Récompense grande-lointaine Choix de limpatient Choix de limpatient

34 Chez lhomme, les deux péchés capitaux doù dérivent tous les autres sont limpatience et la négligence. A limpatience il doit davoir été chassé du paradis, à la négligence de ny point retourner. Mais au fond il nexiste peut-être quun seul péché capital, limpatience. À cause delle il fut chassé, à cause delle il ne reviendra pas. Franz Kafka Limpatience

35 Deux types de conflit Un conflit « synchronique » entre « le malade et son double » Un conflit « diachronique » lié à la nature « intertemporelle » des choix

36 Briesacher BA et al., Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions, Pharmacotherapy 2008; 28: 437–443 Effet de la durée Effet de la durée étude sur plus de adultes HTA Diabète Ostéoporose Goutte Age MPR: rapport boites achetées/boites prescrites Bonne observance si MPR>80%

37 Futur Moi maintenant Moi demain Moi dans un mois Moi dans un an Moi dans quarante ans Comment on se pré-voit Mon souci du futur peut correspondre au degré de connectivité qui existe entre moi maintenant et moi dans le futur. Puisque la connectivité est plus faible sur les longues périodes, il peut être rationnel pour moi de me soucier moins de mon futur que de mon présent. Derek Parfit, Reasons and Persons, Clarendon Press, Oxford, 1984, p

38 A ladolescence En cas de précarité : je ne sais pas de quoi demain sera fait La difficulté de se pré-voir

39 Trois types de conflit qui peuvent sopposer au soin de soi Un conflit « synchronique » entre « le malade et son double » Un conflit « diachronique » quotidien lié à la nature « intertemporelle » des choix Un conflit « diachronique » entre moi-maintenant et moi-plus tard

40 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin 3. Le malade se soigne : le soin de soi Comment le soin de soi est-il possible ?

41 To care : se soucier de Se soigner : self-care Se soigner : avoir le souci de soi Le souci de quelque chose, ou de quelquun, ou de soi-même implique la prise en compte de lavenir. The outlook of a person who cares about something is inherently prospective; that is, he necessarily considers himself as having a future. 83 Harry Frankfurt, The importance of what we care about, Cambridge, 1988, p. 83 La signification du soin de soi

42 Je maime ! Le Roi se meurt, Ionesco Se soigner

43 Je maime ! Le Roi se meurt, Ionesco Se soigner

44 Tu aimeras ton prochain comme toi-même Lévitique 19:18 Amour de soi nest pas égoïsme: il nous est recommandé de nous aimer Harry Frankfurt, Les Raisons de lamour, Circé, Belval, 2006.

45 Se soigner : avoir le souci de soi Avoir le souci de soi : saimer saimer Se soigner : saimer Signification du soin de soi ?

46 Lamour de soi Il est rationnel de ne pas me soucier aujourdhui de cette personne qui sera moi dans quarante ans. Oui, mais dit aussi Parfit : Je peux considérer ce moi-dans-quarante ans comme un enfant et un ami ; et je peux laimer, comme on aime un ami ou un enfant. Ne pas le faire serait peut-être rationnel, mais moralement faux. Parfit D, Later selves and moral principles In : Pojman LP, ed., Ethical Theory, Classical and Contemporary Readings, Wadsworth Publishing Co, New York, 2007, p

47 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin 3. Le malade se soigne : le soin de soi: le souci de soi: lamour de soi 4. Soigner Soigner, est-ce aimer ?

48 Une théorie du soin Soin, signifie aussi, Sollicitude, peine d'esprit, soucy. Dictionnaire de L'Académie française, Première Édition, 1694 Le soin de soi: le souci de soi: lamour de soi Soigner quelquun : avoir le souci de lui: est-ce laimer ?

49 Surtout pas! De lempathie, pas de sympathie ! On ne peut pas à la fois exprimer de la sympathie et être objectif. La sympathie conduit à des distorsions émotionnelles et elle « nest pas le mode de linteraction thérapeutique ». Wispé L, The distinction between sympathy and empathy: to call forth a concept, a word is needed, J Pers Soc Psychol, 1986 ;50 :

50 Eros : lamour possessif et jaloux, lamour de la caresse Agapè : lamour divin, lamour de charité Philia : Aimer, cest vouloir du bien à quelquun Care Trois mots pour lamour

51 Care : vieil-anglais caru, cearu, chagrin, anxiété, peine, issu du proto-germanique *karo, lui-même dérivé de la racine indo-européenne *gar, sangloter, pousser un cri perçant. Étymologiquement le care, le soin, semble être la réponse donnée à un sanglot ou à un cri. Lorigine du Care

52 Une nouvelle conception de la Sympathie (Stephen Darwall) Darwall S, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs in Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002

53 Sympathie Une autre conception (S. Darwall) Empathie: Imaginer ce qui est bon du point de vue de cette personne Sympathie: Imaginer ce qui est bon pour cette personne Stephen Darwall, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs In Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 51.

54 Sympathie Une autre conception (S. Darwall) Faire preuve de Sympathie : cest ressentir lémotion qui survient en réponse à la constatation dun obstacle au bien-être de quelquun qui met en jeu le fait quon ressent du souci à lidée de ce qui peut arriver à cette personne et à son bien-être. Stephen Darwall, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs In Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 51.

55 Prière du Médecin, Maimonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures

56 Toutes les créatures ? Même les patients odieux ? « Quon le veuille ou non, il y a quelques patients qui déclenchent laversion, la peur, le désespoir ou une franche méchanceté chez leurs médecins. Les réactions émotionnelles vis-à-vis des patients ne peuvent être balayées dun revers de la main et ce nest pas de la bonne médecine que de dire quelles nexistent pas. » Groves JE, Taking care of the hateful patient N Engl J Med 1978; 298:

57 Prière du Médecin, Maimonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers.

58 Cependant, nous arrivons à une difficulté éthique

59 La question posée par la notion de soin Qui définit le bien-être de quelquun ? Stephen Darwall propose que le bien-être de quelquun (welfare), ce qui est bon pour lui, ne peut pas être défini par lui, mais par une personne extérieure a le souci (care) de lui. Darwall S, Welfare and Rational Care, Princeton Monographs in Philosophy, Princeton University Press, Princeton, 2002, p. 50

60 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin 3. Le malade se soigne : le soin de soi: le souci de soi: lamour de soi 4. Soigner : avoir le souci de lui : laimer 5. Ethique du soin

61 1. Modèle paternaliste 4. Modèle délibératif 2. Modèle informatif 3. Modèle interprétatif Qui définit le bien-être de quelquun ? Je décide pour vous Je vous informe et vous décidez Je vous informe Je vous aide à clarifier vos préférences et vous décidez Nous sommes dégal à égal En plus, je vous dis mes préférences et vous décidez Emanuel E, Emanuel L, Four models of the physician-patient relationship, JAMA 1992; 267:

62 1. Modèle paternaliste 4. Modèle délibératif 2. Modèle informatif 3. Modèle interprétatif Qui définit le bien-être de quelquun ? Je décide pour vous Je vous informe et vous décidez Je vous informe Je vous aide à clarifier vos préférences et vous décidez Nous sommes dégal à égal En plus, je vous dis mes préférences et vous décidez Emanuel E, Emanuel L, Four models of the physician-patient relationship, JAMA 1992; 267:

63 Prière du Médecin, Maimonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions.

64 Pourquoi la confiance est-elle nécessaire ? Dabord parce que la relation de soin implique un partage non seulement des connaissances, mais aussi des préférences, cest-à-dire des valeurs Mais aussi pour une autre raison: Le verbe confier (du latin confidere : cum, « avec » et fidere, « fier ») signifie quon remet quelque chose de précieux à quelquun en se fiant à lui et en sabandonnant de la sorte à sa bienveillance. O RIGGI G, Quest-ce que la confiance?, « Chemins philosophiques », Vrin, Paris, 2008, p. 7-8.

65 La nature de la relation de soin Une relation dégal à égal, mais asymétrique Une relation entre deux personnes entre deux sujets Or lun des sujets est lobjet de la relation Cela donne à lautre le pouvoir Cest pourquoi la confiance est, nécessairement, la clé de voute de la relation thérapeutique

66 Une théorie du soin 1. Entrée en matière 2. Létonnement: labsence de soin 3. Le malade se soigne : le soin de soi: le souci de soi: lamour de soi 4. Soigner : avoir le souci de lui : laimer 5. Ethique du soin 6. Le rôle du soin

67 Le cas de Franz Ingelfinger Éditeur-en-chef du New England Journal of Medicine ( )

68 Jétais bloqué par les avis bien intentionnés mais contradictoires que me donnaient moi-même, ma femme, mon fils et ma belle-fille (tous deux médecins), et dautres membres de ma famille, devenant de plus en plus confus et en proie à à une grande détresse émotionnelle. Finalement, quand les coups de lindécision furent devenus presque intolérables, un médecin sage me dit: Franz, what you need is a doctor. Ingelfinger FJ, Arrogance, New Engl J Med 1980; 303:

69 Langoisse devant le krach boursier « ll sangoissera linstant daprès quand, en se tordant nerveusement les mains (réaction symbolique à laction qui simpose mais qui demeure entièrement indéterminée), il sécrie : quest-ce que je vais faire ? Mais quest-ce que je vais faire? » Jean-Paul Sartre, LÊtre et le Néant, « Tel », Gallimard, 1976, p. 64.

70 Fais que je ne vois que lhomme dans celui qui souffre : cette souffrance, cest la maladie, mais cest aussi langoisse, liée à lambivalence

71 Il a deux adversaires. Le premier le presse sur ses arrières depuis le début. Le second arrête sa progression. Il lutte contre eux deux. Plus exactement le premier le soutient dans sa lutte contre le second car il veut le pousser vers lavant. Symétriquement le second soutient sa lutte contre le premier car il veut le repousser en arrière.

72 Mais tout cela nest que théorie. En effet il ny a pas que les deux adversaires, lui aussi tient sa place, et qui connaît vraiment ses intentions ? En tout cas il rêve quil profitera dun instant où la surveillance se relâchera, par une nuit dencre comme on nen a pas encore connue, et quil bondira au-dessus de la ligne de front et, profitant de son expérience du combat, il se fera reconnaître comme arbitre du combat entre ses deux adversaires. Franz Kafka, Aphorismes

73 Le temps de la maladie À mes yeux, cette parabole décrit la sensation du temps telle que la perçoit le moi pensant […]. La scène est un champ de bataille où saffrontent les forces du passé et du futur. Hannah Arendt, La Vie de lesprit, vol. 1 : La Pensée, « Philosophie daujourdhui », Presses Universitaires de France, Paris, 1983, p. 227

74 Une tâche essentielle du soin : amener la personne devenue malade à comprendre quelle peut, si elle le désire, sélever au rôle darbitre des conflits issus des événements qui forment la trame, unique, de son existence.

75 Prière du Médecin, Maimonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout.

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