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Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment? Le cas du Sud-Kivu en RDC Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu Saly, 19 mars 2011.

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1 Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment? Le cas du Sud-Kivu en RDC Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu Saly, 19 mars 2011

2 Remerciements Cette présentation est basée sur un article en cours de publication dans Health Affairs des auteurs: – Pacifique Mushagalusa – Robert Soeters – Peter Bob Peerenboom – Célestin Kimanuka

3 Objectifs de la présentation 1. Montrer les résultats clés du programme PBF au Sud-Kivu / RDC Tirer des leçons 3. Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme PBF en RDC

4 En 2004: Expérience pilote district sanitaire dIdjwi En 2006, démarrage du PBF Santé dans 2 districts Katana & Idjwi et création de lAAP Katana 2008, lancement du programme dans 2 autres districts à Shabunda: PBF multisectoriel Santé-Education-Route et création de lAAP/Shabunda En 2009, Elargissement du PBF dans le 5 ème district (Miti- Murhesa) En 2009, Création du bureau de coordination de lAAP à Bukavu Bref historique du PBF au Sud-Kivu

5 Sud-Kivu

6 PBF Pilote en 2004 PBF Santé 2006 PBF multisecto riel 2008 PBF Santé 2009

7 La RDC: 6 ème sur la liste des états les plus fragiles (PNUD, 2008) Pays dans lincapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de lEtat, corruption… Système de santé public fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006): – Population totale: – Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49 – Taux de mortalité infantile: 126 pour NV – Taux de mortalité maternelle: pour NV Contexte Fragile de la RDC

8 Séparation des fonctions entre acteurs autonomes : 1. Régulation: MSP, DPS, ECZS 2. Prestations: Fosa (CS et HGR) 3. Canalisation des Fonds : AAP 4. Voix de la Population: Associations locales => Innovation= Fonction « canalisation de fonds » par le secteur privé dutilité publique pour faire arriver le financement aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte dinstabilité administrative et de guerre. Montage du Programme PBF

9 2005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana et Idjwi : 2 ZS Intervention: pop ; comparées à 2 ZS Témoins : pop Kalehe et Kabare: 440 ménages 2008: Etude dévaluation à mi – parcours dans les 4 ZS ci-haut avec une Enquête Qualité Financement: Cordaid – UE – Global Fund Montage de létude

10 Les Indicateurs PMA INDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITESCalcul des cibles Subside de Base Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an)population x 1 / 12 =$ 0,40 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop)pop / 1000 x 0,5 x 30 jours$ 0,30 Patients graves référés arrivés à lhôpitalpop x 1 / 12 x 4%$ 1,00 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%)pop x 18% / 12 x 2 caps x 90%$ 0,06 Consultations préscolaires - six visites standardspop x 16% / 4 / 12$ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)pop x 4,5% / 12 x 85%$ 1,80 VAT 5: Femmes complètement protégéespop x 4,8% / 12 x 85%$ 0,60 Distribution moustiquairespop/5an/12mois/1,5 persx80%$ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)pop / x 150 / 12$ 10,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois)pop / x 150 / 12 x 85%$ 20,00 Latrines construitespop / 6 pers / 12 / 3 ans$ 1,20 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatricespop x 21% / 12 x 20%$ 2,50 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par anpop x 21% / 12 x 2%$ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référéespop x 21% / 12 x 1%$ 1,50 CPN Total Nouvelles + Tous Standards $ 0,36 Accouchements assistés au CSpop x 4,8% / 12 x 90%$ 2,00 Dépistage et prise en charge ISTPopulation / 12 x 5%$ 0,60

11 Contribution des partenaires ($ us)

12 Les ZS PBF sont plus performantes pour la majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins Lintervention a produit plus de résultats à moindre coût. Coût-efficacité 3-5 fois supérieur Principaux Constats Etude

13 Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin–Output – IEC ( Tous les résultats ne sont pas montrés - car embargo Health Affairs – publication 2010) Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Différen ce ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Difference ZS témoins 2008 & 2005 Différence les ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins Connaissances sur le HIV/AIDS 85% n=240 93% n=240 8% 89% n=200 87% n=200 -2%10% PBF p < 0,04 Accouchements assistés 71% n=69 79% n=75 8% 60% n=68 89% n=84 29%21% Temoins p < 0,04 % épisodes utilisant une FOSA moderne 81% n=189 96% n=186 15% 83% n=159 88% n=153 5%10% PBF p < 0,066 Femmes utilisent la PF méthodes modernes 1% n=220 13% n=221 12% 1% n=190 9% n=261 8%4% PBF p < 0,91 Vaccination enfants – score composite 40% n=65 71% n=72 31% 63% n=64 75% n=79 12%19% PBF p < 0,19 Ménages avec bonne connaissance moustiquaire 12% n=240 81% n=240 69% 14% n=200 70% n=200 56%13% PBF p < 0,12

14 Avec des financements moindres que les ZS témoins, les ZS PBF présentent de meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus ( binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p< ) Accouchements assistés mieux dans les DS témoins (p<0,03) Analyse résultats outputs – connaissance des répondants

15 Accès Financier et Dépenses pour la santé Indicateurs de Financement de la santé ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Changem ent ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Change ment ZS témoins 2008 & 2005 Différence ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins TESTES Dépenses pour la santé par habitant par an $ 6,36 n=240 $ 9,25 n= % $ 6,89 n=200 $ 5,65 n= %73% Pas Applicable Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille 10,2%6,7%-3,5%9,9%5,4%-4,5%1% Pas Applicable Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque dargent 19%4%-15%17%12%-5%10% PBF p < 0,066 Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de léchantillon $ 3,60 n=67 $ 3,11 n=47 -14% $ 2,12 n=43 $ 3,55 n=63 67%81% Pas Applicable

16 Constats dépenses pour la santé Meilleur accès financier dans les ZS PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins. Augmentation des recettes provenant du groupe socio- économique « fortuné », ce qui confirme le principe déquité. Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe déquité.

17 Recettes des CS par personne par an

18 Constats principaux : Recettes des FOSA Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04/ pers/an et $ 0,45 dans les DS témoin. Pour rendre disponible le PMA de qualité, il faut $ 2-3. Doù subsides encore insuffisants dans les DS PBF Ce constat a poussé lAAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration des infrastructures

19 Qualité professionnelle et qualité perçue Mesure des Indicateurs qualité ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Différence ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Différen ce ZS témoins 2008 & 2005 Différe nce ZS PBF & Les ZS témoins Résultats significativem ent en faveur des ZS PBF ou témoins Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs) 65% n=884 39% n=61226% PBF p < 0,001 Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population 42% n=30 65% n=46 23% 46% n=30 54% n=358%15% PBF p < 0,04 Perception des patients sur la disponibilité des médicaments 63% n=122 77% n=113 12% 70% n=114 45% n=117-25%37% PBF p < 0,001 Score Composite: 5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100% 52% n=122 60% n=113 8%56% n=114 39% n=117-17%25%PBF p < 0,03

20 Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les patients sont meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins Nous postulons que cette différence est liée aux : a) Investissements faits par la population b) Autonomie de gestion des FOSA c) Paiement des Subsides en espèce et non en « inputs » d) La revue de qualité des FOSA et les enquêtes de patients Indicateurs de qualité sont meilleurs dune manière significative

21 Un des sujets important ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système dapprovisionnement en médicaments essentiels entre : – Un système input de distribution de médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou – Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit dacheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence Question relative à la distribution des médicaments

22 Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les ZS témoins de 70 à 45%. Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des ZS PBF.

23 Que la RDC adopte un système décentralisé dapprovisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents. Que le régulateur se concentre sur son rôle dassurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale Recommandations concernant les médicaments:

24 Le PBF a été développé avec de meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC. Létude contredit lhypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique fort. Le PBF améliore bien la quantité, laccès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable Leçons tirées 1

25 Le PBF a permis daméliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions Le PBF peut contribuer au renforcement des institutions dans un état fragile Pour la mise à léchelle, il ya nécessité de renforcer les capacités, de formation, de plaidoyer et didentifier des experts locaux et internationaux Leçons tirées 2

26 Plaidoyer Lélargissement du système PBF en RDC semble donc justifié Continuer le financement des expériences pilotes afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons.

27 Conclusions Oui, il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile. Mais cela nécessite : La mise en place dune Agence de canalisation de financement forte et autonome, La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable dacheter des services de santé dans un environnement fragile, Laccord de lautonomie de gestion aux responsables des FOSA, Le paiement des subsides en espèce et non en nature, La mise en place des Associations communautaires pour la vérification et lévaluation de la satisfaction des patients, Lintégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées, Le renforcement du rôle régulateur de lEtat

28 MERCI AKSANTI


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