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Enquête Sur l’Activité Physique 1. Ce power point est réalisé afin de vous aider à remplir le questionnaire…. Il reprend chaque question, chaque consigne….

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1 Enquête Sur l’Activité Physique 1

2 Ce power point est réalisé afin de vous aider à remplir le questionnaire…. Il reprend chaque question, chaque consigne…. Vous trouverez des exemples, des consignes, des synonymes… Merci beaucoup de votre aide 2

3 3

4 Page 1 du questionnaire Identifiant Bougeval (5 chiffres) Age …. En année ( 12 ans) Sexe Fille  Garçon  Niveau de classe 6 ième Nombre de frères et/ou sœurs 2 Est-ce que tu es inscrit(e) à l’USEP de ton école Oui  Non  Est-ce que tu es inscrit(e) dans un club ou une association sportive en dehors de ton école ? Oui  Non  Il s’agit de l’identifiant que vous avez crée pour votre classe, chaque enfant a un numéro à 5 chiffres VOUS DEVEZ REPONDRE A TOUTES LES QUESTIONS….. C’est fait.. alors CHANGER DE PAGE 4

5 C’est l’exercice de la vie quotidienne C’est l’activité physique de loisirs C’est la pratique sportive 5

6 Page 2 du questionnaire Jamais 0 fois/ semaine Rarement 1 à 2 fois / semaine Parfois 3 à 4 fois / semaine Souvent 5 fois et plus par semaine Je ne sais pas Est-ce que tu fais de l’activité physique dans une semaine classique Toi et l’activité physique VOUS DEVEZ METTRE UNE CROIX DANS LA CASE QUI CORRESPOND A VOTRE ACTIVITE PHYSIQUE. ON NE PEUT COCHER QU’UNE SEULE CASE….. C’est fait.. alors CHANGER DE PAGE Pas pendant les vacances scolaires 6

7 Page 2 du questionnaire La semaine dernière, combien de fois as-tu fait une activité physique d’au moins 30 minutes ? Une activité physique correspond à une activité comme faire du sport, de la marche, de la trottinette du ménage …. Une activité physique correspond à une activité comme faire du sport, de la marche, de la trottinette du ménage …. 30 minutes à la suite… c’est plus long qu’une récréation !!!! 7

8 ne prend pas en compte les heures de cours d’activité physique à l’école Page 2 du questionnaire Au moins 30 minutes à la suite d’une Du lundi au vendredi Samedi et dimanche Activité physique d’intensité élevée : au point de transpirer ou d’être essoufflé(e) et d’avoir le cœur qui bat fortement ? |__| fois 8

9 Au moins 30 minutes à la suite d’une Du lundi au vendredi Samedi et dimanche Activité physique d’intensité modérée sans vraiment transpirer ou être essoufflé(e) |__| fois Page 2 du questionnaire 9 ne prend pas en compte les heures de cours d’activité physique à l’école

10 Au moins 30 minutes à la suite d’une Du lundi au vendredi Samedi et dimanche Activité physique d’intensité faible (effort minimal, marche lente…) |__| fois Page 2 du questionnaire 10 ne prend pas en compte les heures de cours d’activité physique à l’école Aller à l’école à pied, en vélo….

11 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise Mauvaise Moyenne Bonne Très bonne Ta condition physique est Avoir une bonne condition physique c’est avoir une bonne forme physique! C’est se sentir en pleine forme et pouvoir faire plein d’activités Avoir une bonne condition physique c’est avoir une bonne forme physique! C’est se sentir en pleine forme et pouvoir faire plein d’activités 11

12 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise MauvaiseMoyenneBonne Très bonne Ta capacité à faire de l'exercice longtemps (courir au moins 10 minutes) est 12 Ta capacité à faire de l’exercice longtemps : endurance

13 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise MauvaiseMoyenneBonne Très bonne Ta force musculaire est 13 Est-ce que tu penses que tu as de la force ?

14 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise MauvaiseMoyenneBonne Très bonne Ta vitesse est 14 Est-ce que tu penses que tu es rapide, que tu vas vite ?

15 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise Mauvaise Moyenne Bonne Très bonne Ton agilité, adresse* est 15 Est-ce que tu penses que tu es agile, adroit, précis, que tu fais les choses avec de la facilité ?

16 Page 2 du questionnaire Il faut répondre le plus sincèrement à cette question, c’est-à-dire toi, ce que tu penses… Très mauvaise Mauvaise Moyenne Bonne Très bonne Ta souplesse est 16 Est-ce que tu penses que tu es souple, es-tu capable de toucher tes pieds jambes tendues quand tu es debout…?

17 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tu aimes les activités qu'on te propose? Page 3 du questionnaire 17 Coche la case qui correspond à ce que tu penses Une activité physique correspond à une activité comme faire : du sport, de la marche, de la trottinette du ménage …. Une activité physique correspond à une activité comme faire : du sport, de la marche, de la trottinette du ménage ….

18 18 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tu as du matériel pour faire de l’AP (corde, vélos, élastiques, ballon…) à la maison? Page 3 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses

19 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tes parents t'inscrivent à des cours? (natation, danse etc…) 19 Page 3 du questionnaire Des cours qui ont lieu après l’école, le mercredi ou le samedi par exemple… Coche la case qui correspond à ce que tu penses

20 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tu peux les faire à l'école? 20 Page 3 du questionnaire Dans la cour de l’école, avec la maîtresse ou les animateurs après la classe … Coche la case qui correspond à ce que tu penses

21 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si quelqu’un t’amène en faire? 21 Page 3 du questionnaire Si quelqu’un te conduit ou t’accompagne … Coche la case qui correspond à ce que tu penses

22 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tu fais partie d'une équipe sportive à l'école ou ailleurs? 22 Page 3 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses Cela peut être avec l’USEP, dans la classe, dans un club ou une association sportive…

23 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si un ou une ami(e) en fait avec toi? 23 Page 3 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses

24 Est-ce que c'est plus facile pour toi de pratiquer une activité physique : Absolument pas C’est un peu plus facile C’est beaucoup plus facile Oui tout à fait si tes parents en font avec toi ? 24 Page 3 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses Cela peut être chez toi après l’école, le mercredi, dans un club ou une association

25 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Penses-tu être quelqu’un qui aime se dépenser physiquement ? 25 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement, possible en cochant la bonne réponse Penses-tu être quelqu’un qui aime beaucoup courir, nager, faire du vélo, passer l’aspirateur …

26 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Cette semaine, est-ce que tu vas essayer de faire des activités physiques, presque tous les jours ? 26 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On parle de la semaine qui va arriver Presque tous les jours c’est au moins 5 jours sur 7 !!

27 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord As-tu des chances de pratiquer des activités physiques presque tous les jours ( 5 jours sur 7) cette semaine? 27 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On parle de la semaine qui va arriver

28 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Penses-tu être sportif ou sportive ? 28 Page 3 du questionnaire Penses-tu être quelqu’un qui aime et qui fait beaucoup d’activités physiques et de sport ? Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse

29 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Penses-tu être quelqu’un qui « bouge » beaucoup ? 29 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Le contraire de quelqu’un qui bouge beaucoup est quelqu’un qui est assis souvent …

30 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Penses-tu pratiquer des activités physiques cette semaine, presque tous les jours? 30 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Presque tous les jours c’est au moins 5 jours sur 7 !! On parle de la semaine qui arrive ET 5 jours sur 7 On parle de la semaine qui arrive ET 5 jours sur 7

31 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Penses-tu que tu fais beaucoup d’activités physiques pendant la semaine ? 31 Page 3 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Réfléchis à toutes les activités physiques que tu fais et coche la case en fonction du nombre Beaucoup d’activité physique c’est au moins 1h tous les jours 5 jours sur 7 Une activité physique correspond à une activité comme faire du sport, de la marche, de la trottinette du ménage …. Une activité physique correspond à une activité comme faire du sport, de la marche, de la trottinette du ménage ….

32 importantes Les personnes importantes pour toi font habituellement de l’activité physique au cours de la semaine Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ton père (beau-père, responsable légal, ou autre figure paternelle) 32 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On parle des personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi De façon régulière, c’est au moins 5 jours sur 7

33 importantes Est-ce que les personnes importantes pour toi font de l’activité physique de façon régulière dans la semaine ? Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ta mère (belle-mère, responsable légale, ou autre figure maternelle) 33 Page 4 du questionnaire On parle des personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse

34 importantes Est-ce que les personnes importantes pour toi font de l’activité physique de façon régulière dans la semaine ? Non pas du tout Rarement Oui un peu Oui tout à fait Je ne sais pas Ton ou ta meilleur(e) ami(e) 34 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse De façon régulière, c’est au moins 5 jours sur 7 On parle des personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi

35 Est-ce que les personnes importantes pour toi font de l’activité physique de façon régulière dans la semaine ? Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semain e) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Au moins un(e) de tes frères ou sœurs 35 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse De façon régulière, c’est au moins 5 jours sur 7 On parle des personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi

36 Est-ce que les personnes importantes pour toi font de l’activité physique de façon régulière dans la semaine ? Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ton professeur 36 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse De façon régulière, c’est au moins 5 jours sur 7 On parle des personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi

37 Est-ce que ces personnes t’encouragent à faire de l’AP : Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine ) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ton père (beau-père, responsable légal, ou autre figure paternelle) Encourager cela veut dire qu’elles te poussent, t’incitent, te proposent de faire de l’AP 37 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On parle des mêmes personnes que pour les questions précédentes : les personnes dont l’opinion, l’avis est très important pour toi

38 Est-ce que ces personnes t’encouragent à faire de l’AP : Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ta mère (belle-mère, responsable légale, ou autre figure maternelle) 38 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Encourager cela veut dire qu’elles te poussent, t’incitent, te proposent de faire de l’AP

39 Est-ce que ces personnes t’encouragent à faire de l’AP : Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ton ou ta meilleur(e) ami(e) 39 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Encourager cela veut dire qu’elles te poussent, t’incitent, te proposent de faire de l’AP

40 Est-ce que ces personnes t’encouragent à faire de l’AP : Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Au moins un(e) de tes frères ou sœurs 40 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Encourager cela veut dire qu’elles te poussent, t’incitent, te proposent de faire de l’AP

41 Est-ce que ces personnes t’encouragent à faire de l’AP : Jamais (0 fois par semaine) Rarement (1 à 2 fois par semaine) Parfois (3 à 4 fois par semaine) Souvent (5 fois et plus par semaine) Je ne sais pas Ton professeur 41 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse Encourager cela veut dire qu’elles te poussent, t’incitent, te proposent de faire de l’AP

42 Est-ce que ces personnes pensent que c’est bien de faire de l’AP : Pas du tout d’accord (- -) Pas tout à fait d’accord (-) Assez en accord (+) Tout à fait d’accord (++) Je ne sais pas Ton père (beau-père, responsable légal, ou autre figure paternelle) 42 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On veut savoir ce que les personnes disent à propos de l’AP

43 Est-ce que ces personnes pensent que c’est bien de faire de l’AP : Pas du tout d’accord (- -) Pas tout à fait d’accord (-) Assez en accord (+) Tout à fait d’accord (++) Je ne sais pas Ta mère (belle-mère, responsable légale, ou autre figure maternelle) 43 Page 4 du questionnaire On veut savoir ce que les personnes disent à propos de l’AP Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse

44 Est-ce que ces personnes pensent que c’est bien de faire de l’AP : Pas du tout d’accord (- -) Pas tout à fait d’accord (-) Assez en accord (+) Tout à fait d’accord (++) Je ne sais pas Ton ou ta meilleur(e) ami(e) 44 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On veut savoir ce que les personnes disent à propos de l’AP

45 Est-ce que ces personnes pensent que c’est bien de faire de l’AP : Pas du tout d’accord (- -) Pas tout à fait d’accord (-) Assez en accord (+) Tout à fait d’accord (++) Je ne sais pas Au moins un(e) de tes frères ou sœurs 45 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On veut savoir ce que les personnes disent à propos de l’AP

46 Est-ce que ces personnes pensent que c’est bien de faire de l’AP : Pas du tout d’accord (- -) Pas tout à fait d’accord (-) Assez en accord (+) Tout à fait d’accord (++) Je ne sais pas Ton professeur 46 Page 4 du questionnaire Réponds le plus sincèrement possible en cochant la bonne réponse On veut savoir ce que les personnes disent à propos de l’AP

47 Globalement, j’ai une bonne opinion de moi 47 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Quel est ton avis sur toi-même ? Que penses-tu de toi ?

48 Physiquement, je suis content(e) de moi 48 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche

49 Je suis content (e) de ma condition physique 49 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon, je coche vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon, je coche vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Avoir une bonne condition physique c’est avoir une bonne forme physique! C’est se sentir en pleine forme et pouvoir faire plein d’activités Avoir une bonne condition physique c’est avoir une bonne forme physique! C’est se sentir en pleine forme et pouvoir faire plein d’activités

50 Je suis content (e) de mes compétences sportives 50 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Que penses-tu de tes qualités, tes atouts sportifs ?

51 Je suis content (e) de mon apparence physique 51 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Que penses-tu lorsque tu te vois dans le miroir ?

52 Je suis content (e) de ma force physique 52 Page 5 du questionnaire Entoure le bonhomme qui correspond à ce que tu penses N’oublie pas : SOIS SINCERE Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Si ce que je pense est :  Plutôt bon je coche plutôt vers la droite  Plutôt moyen, je coche vers le milieu  Plutôt pas bon, je coche vers la gauche Que penses-tu de ta force ??

53 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Je crois que je me sens capable de pratiquer toutes les activités physiques que je veux. 53 Page 5 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses

54 Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’accord Je crois qu’un de mes parents (ou adulte qui s’occupe de moi) peut m’amener pour faire de l’AP après l’école, 54 Page 5 du questionnaire Coche la case qui correspond à ce que tu penses Cela peut être la baby-sitter, la mamie ou le papi, le grand frère ou la grande sœur.

55 Pour toi, pratiquer presque tous les jours une activité physique Désagréable Agréable Page 6 du questionnaire 55 Entoure le bonhomme qui correspond le mieux à tes sentiments. Si c’est très désagréable entoure ce bonhomme Si c’est très agréable entoure ce bonhomme

56 Pour toi, pratiquer presque tous les jours une activité physique Stressant Relaxant, me permet de me détendre Page 6 du questionnaire 56 Entoure le bonhomme qui correspond le mieux à tes sentiments. Si c’est très stressant entoure ce bonhomme Si c’est très relaxant entoure ce bonhomme

57 Pour toi, pratiquer presque tous les jours une activité physique Ennuyant Amusant Page 6 du questionnaire 57 Entoure le bonhomme qui correspond le mieux à tes sentiments. Si c’est très ennuyant entoure ce bonhomme Si c’est très amusant entoure ce bonhomme

58 Pour toi, pratiquer presque tous les jours une activité physique Ne sert à rien Me permet de rester en bonne forme physique Page 6 du questionnaire 58 Entoure le bonhomme qui correspond le mieux à tes sentiments. Si ça ne sert vraiment à rien entoure ce bonhomme Si ça te permet vraiment d’être en bonne forme physique entoure ce bonhomme Se sentir bien dans son corps

59 Pour toi, pratiquer presque tous les jours une activité physique Pénible Me fait plaisir Page 6 du questionnaire 59 Entoure le bonhomme qui correspond le mieux à tes sentiments. Si c’est très pénible entoure ce bonhomme Si ça me fait très plaisir entoure ce bonhomme

60 Je crois que je peux faire de l’activité physique … Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’acc ord Assez en accord Tout à fait d’accord … après l’école presque tous les jours de la semaine (5 jours sur 7) Page 6 du questionnaire 60 Du Lundi au dimanche

61 Je crois que je peux faire de l’activité physique … Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accor d Tout à fait d’accor d … après l’école même si j’aime regarder la TV ou jouer aux jeux vidéo Page 6 du questionnaire 61

62 Je crois que je peux faire de l’activité physique Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accor d Tout à fait d’accor d … après l’école même si mes copains veulent que je fasse autre chose Page 6 du questionnaire 62

63 Je crois que je peux faire de l’activité physique Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accor d Tout à fait d’accor d … même s’il fait chaud ou froid dehors Page 6 du questionnaire 63

64 Je crois que je peux faire de l’activité physique Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accor d Tout à fait d’accor d … même si je me sens fatigué(e) Page 6 du questionnaire 64

65 Je crois que je peux faire de l’activité physique … Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’acco rd … même si j’ai beaucoup de devoirs à faire à la maison Page 6 du questionnaire 65

66 Je crois que je peux faire de l’activité physique … Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Assez en accor d Tout à fait d’accor d … même si je dois rester à la maison Page 6 du questionnaire 66

67 Je crois que je peux faire de l’activité physique … Pas du tout d’accor d Pas tout à fait d’accord Asse z en accor d Tout à fait d’acco rd … même si mes amis croient que je ne peux pas le faire Page 6 du questionnaire 67

68 Je crois que je peux faire de l’activité physique Pas du tout d’accord Pas tout à fait d’accord Assez en accord Tout à fait d’acco rd … même si j’ai des choses à faire après Page 6 du questionnaire 68

69 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 1. J'ai des difficultés à marcher plus loin que le coin de la rue Page 7 du questionnaire 69 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

70 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 2. J'ai des difficultés à courir Page 7 du questionnaire 70 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

71 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 3. J'ai des difficultés à faire du sport ou de l'exercice Page 7 du questionnaire 71 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois derniers, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

72 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 4. J'ai des difficultés à soulever un objet lourd Page 7 du questionnaire 72 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois derniers, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

73 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 5. J'ai des difficultés à prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) Page 7 du questionnaire 73 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

74 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 6. J'ai des difficultés à aider dans la maison Page 7 du questionnaire 74 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

75 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 7. Je ressens des douleurs Page 7 du questionnaire 75 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

76 Ma santé et mes activités (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 8. Je manque d'énergie Page 7 du questionnaire 76 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

77 Mes sentiments (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 1. J'ai peur01234 Page 7 du questionnaire 77 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

78 Mes sentiments (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 2. Je me sens triste ou déprimé(e) Page 7 du questionnaire 78 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

79 Mes sentiments (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 3. Je suis en colère ou énervé(e) Page 7 du questionnaire 79 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

80 Mes sentiments (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 4. J'ai du mal à dormir Page 7 du questionnaire 80 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

81 Mes sentiments (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 5. Je m'inquiète de ce qui va m'arriver Page 7 du questionnaire 81 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

82 Mes relations avec les autres (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 1. J'ai du mal à m'entendre avec les autres enfants Page 7 du questionnaire 82 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

83 Mes relations avec les autres (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 2. Les autres enfants ne veulent pas être mes amis Page 7 du questionnaire 83 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois derniers, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

84 Mes relations avec les autres (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 3. Les autres enfants se moquent de moi Page 7 du questionnaire 84 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!!

85 Mes relations avec les autres (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 4. Je ne peux pas faire certaines choses que les autres enfants de mon âge peuvent faire Page 7 du questionnaire 85 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

86 Mes relations avec les autres (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 5. J'ai du mal à suivre les autres enfants quand je joue avec eux Page 7 du questionnaire 86 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

87 L'école (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 1. J'ai du mal à être attentif(-ive) en classe Page 8 du questionnaire 87 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

88 L'école (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 2. J'oublie des choses Page 8 du questionnaire 88 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

89 L'école (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 3. J'ai du mal à faire tout mon travail en classe Page 8 du questionnaire 89 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

90 L'école (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 4. Je manque l'école parce que je ne me sens pas bien Page 8 du questionnaire 90 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

91 L'école (problèmes avec…) Jamais Presque jamais ParfoisSouvent Presque toujours 5. Je manque l'école pour aller chez le docteur ou à l'hôpital Page 8 du questionnaire 91 0 = Ce n’est jamais un problème pour moi 4 = C’est presque toujours un problème pour moi Au cours du mois dernier, dis moi si cela a été un problème pour toi Il n’y a pas de BONNES ou MAUVAISES réponses !!!

92 Commentaires Page 8 du questionnaire 92 Tu as aimé ? Tu as détesté ? Trop long ? Trop court ? C’était Amusant ? C’était Ennuyeux ?

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