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IAEA International Atomic Energy Agency Radiographie industrielle Accidents: enseignements tirés Jour 5 – Cours 7.

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1 IAEA International Atomic Energy Agency Radiographie industrielle Accidents: enseignements tirés Jour 5 – Cours 7

2 IAEA Objectifs Se familiariser avec les accidents de la radiographie industrielle typiques Comprendre les facteurs contributifs spécifiques Soyez conscient des enseignements tirés des accidents passés 2

3 IAEA Contenu Etudes de cas Conséquence de chaque accident Enseignements tirés 3

4 IAEA Gammagraphie en chantier Source Perdu 550 GBq d'iridium-192 Source est devenue détachée, a chutée du tube de guidage Rendre compte du perte après 5 jours 78 personnes irradiées Doses variait de 11 mSv à 150 mSv 4

5 IAEA Gammagraphie en chantier Source Perdu Utilisation incorrecte de l'écran Surveillance inadéquate 5

6 IAEA Gammagraphie en chantier Équipement défectueux 3,2 TBq d'iridium-192 Source coincée en position exposée Aucun équipement d'urgence Pas de règles locale ou avertissements d'exposition Assistance de l'AIEA dans la récupération de la source 7 personnes impliquées dans la récupération, toutes les doses <1,0 mSv 6

7 IAEA Gammagraphie en chantier Équipement défectueux conteneur de plomb tube de guidage 7

8 IAEA Gammagraphie en chantier Équipement défectueux activité de la source doit être optimisé -> 1,8 TBq pour le travail du site doit être justifiée les accidents raisonnablement prévisibles doivent être mis en évidence avant dans les évaluations de sûreté entretien adéquat des équipements auxiliaires est essentiel radiographie en chantier nécessite équipement approprié urgence & auxiliaire personnel qualifié surveillance adéquate 8

9 IAEA Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée Radiographie à rayons X en chantier exposition localisée160 kV Aucun avertissement d'exposition Doigts exposés à faisceau primaire pour ~ 10 secondes Dose localisée de ~ 60 Sv 9

10 IAEA Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée Contrôles périodiques sur les systèmes de sûreté sont essentiels Surveillance de la radioactivité est essentiel Règles locales doivent être respectées Surveillance d'alarme personnels peuvent atténuer les conséquences d'un accident 10

11 IAEA Gammagraphie en chantier Source déconnectée 1100 GBq d'iridium-192 Source s'est déconnecté du câble de commande Source ramassée par un membre de public et ramenée à la maison Source "perdu" de Mars à Juin 8 personnes sont mortes à la suite directe de l'exposition aux rayonnements 11

12 IAEA International Atomic Energy Agency Incident radiologique dans la radiographie industrielle YANANGO, Pérou 20 février 1999

13 IAEA Synthèse de incident 13 Lieu Chantier de construction hydroélectrique dans Yanango. Distance de Lima: 300 km (Est) Quartier: San Román, département de Junín. Ce qui s'est passé Une personne non-autorisée dévisser les vis de la serrure de sécurité pour libérer la source radioactive d'un Gammagraphe. Pas de clé est nécessaire pour enlever la source, il peut être fait avec un tournevis.

14 IAEA Caractéristiques de l'équipement Serrure de sécurité Radionucléide: Ir1-92 Activité Max: 3,7 TBq 14

15 IAEA Caractéristiques de l'équipement Avec un tournevis, le verrou de sécurité peut être enlevé et la source soit accessible 15

16 IAEA Chronologie 16 Soudeur  16h00: Un travailleur (soudeur) trouve la source de gammagraphie (Ir-192) abandonné dans une conduite d'eau. Il le met dans la poche arrière de son pantalon.  Il travaille pendant six heures avec la source dans sa poche et son assistant à proximité  22h00: Il quitte son travail, prend un bus et se déplace à la maison (il se sentait peu de douleur à la jambe droite). Lors de son retour, il a voyagé pendant 30 minutes avec 15 personnes.  Il pense que la peau rouge est due à une piqûre d'insecte.  Sa femme était assise sur le pantalon pendant 10 minutes pour nourrir leur bébé. Deux enfants ont dormi à proximité  23h00: Le soudeur, prend le pantalon hors de la chambre.

17 IAEA Chronologie Opérateur 22h30: L'opérateur fait une gammagraphie. Le détecteur de rayonnement ne détecte pas de rayonnement. Il suppose que l’équipement ne fonctionne pas bien et arrêter pour dîner. 00h00: Il entre dans la conduite d'eau, vérifie l'équipement de gammagraphie et ne trouve pas les vis ni la source radioactive. Ils commencent à chercher la source. 01h00: Ils trouvent le soudeur dans sa maison (Février 21ème). Il sort avec la source dans ses mains. L'opérateur atteint la main du soudeurs, jette la source dans la rue et met une pierre pour le couvrir. La source est récupérée et fixée dans un conteneur avec des parois en fer.

18 IAEA Chronologie Qu'est-ce qui a été fait? Initialement, le soudeur a été hospitalisé dans le Centre du cancer de Lima. Il a ensuite été envoyé à l'hôpital militaire "Precy de Claart" Centre de traitement des brûlures sérieuses en France.

19 IAEA Conséquences Surexposition: 1 Personnes exposées: 18 personnes Effets sur la jambe (13h00 21/02/99) 16 jours après l'incident (08/03/99) Effets sur la jambe (70 jours après l'incident 03/05/99) 19

20 IAEA Conséquences Amputation de la jambe (18/10/99) Infection grave (14/12/99) 20

21 IAEA Ce qui s'était passé ? Organisation - Procédures n'ont pas été appliquées. - Absence de Culture de sûreté dans la gestion de la Société. - Mesures d'inspection de source étaient insuffisantes. - Manque de formation et de qualification des opérateurs. Établissement d’une autorité nationale : L'évaluation des autorisations et des inspections doit être développée par une équipe qualifiée et expérimentée.

22 IAEA 22

23 IAEA Chronologie d’accident de Gilan Juillet 1996, Gilan Radiographie industrielle au centrale Source 185 GBq Ir-192 Source tombent au fond du fossé entourée par un mur de béton de 1 m 23

24 IAEA Chronologie d’accident de Gilan K.Z. ouvrier de l'usine montait une échelle quand il a remarqué un objet métallique brillant Il le ramassa et le mit dans la poche Aux environs de 09h30, il a commencé à ressentir des étourdissements, des nausées, de la léthargie et une sensation de brûlure dans la poitrine. Estimant que l'objet était une cause possible de ses symptômes, il le remit 24

25 IAEA Chronologie d’accident de Gilan Aux alentours de 09h00, les radiographes ont observés que la source n'était pas visible dans le canal de son détenteur Une recherche a été immédiatement lancée et la source a été trouvée dans le fossé à environ 10h00. A été récupérée et placée dans un conteneur blindé, le directeur du site et le responsable de la radioprotection ont été informés. 25

26 IAEA Chronologie d’accident de Gilan A 13h00, K.Z. dit à ses collègues qu'il se sentait faible et léthargique et il a parlé d’un étrange objet brillant qu'il avait trouvé et puis remis dans le fossé. Le directeur du site a été informé, et après consultation du responsable de la radioprotection, il a notifié à l'Organisation de l'énergie atomique d'Iran (AEOI), qui lui a conseillé d'envoyer KZ à un médecin pour prélèvement d’échantillons de sang. 26

27 IAEA Chronologie d’accident de Gilan Érythème sur le côté droit de sa poitrine qui s'étend à l'abdomen supérieur. Développement des lésions au poitrine Boursouflures Dose au corps entier est estimé à environ 4,5 Gy 27

28 IAEA ACCIDENT Les appareils de mesure n’ont pas été utilisés Défaillance de l’équipement Les procédures n’ont pas été suivies Contrôles réglementaires absents ou mal adaptés Programme de protection et de sûreté insuffisant ou absent Formation insuffisante ou inexistante Origines des accidents

29 IAEA Enseignements tirés: Récapitulatif Le respect des procédures de sûreté établies aurait empêché la plupart des accidents Sûreté peut être compromise si les contrôles réglementaires ne sont pas en place Vérification systématique par la direction pour s'assurer que le niveau de connaissances et de performances des radiographes est maintenue Une médiocre culture de sûreté peut entraîner une dégradation des systèmes et des procédures de sûreté Formation insuffisante est contributive dans la majorité des accidents 29


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