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« MEILLEUR ARTICLE » DE LANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE MARC ALFONSI 1ers MACA de la SFCP AJACCIO 9-12 mai 2012.

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1 « MEILLEUR ARTICLE » DE LANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE MARC ALFONSI 1ers MACA de la SFCP AJACCIO 9-12 mai 2012

2 Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial Christopher M Nutting, James P Morden, Kevin J Harrington, Teresa Guerrero Urbano, Shreerang A Bhide, Catharine Clark, Elizabeth A Miles, Aisha B Miah, Kate Newbold, MaryAnne Tanay, Fawsi Adab, Sarah J Jeffer ies, Christopher Scrase, Beng K Yap, Roger P AHern, Mark A Sydenham, Marie Emson, Emma Hall, on behalf of the PARSPORT trial management group Lancet Oncology 2011; 12:

3 Pourquoi cet article? C est le seul essai randomisé comparant lIMRT (RCMI) à la RC3D en ORL, alors que la technique est admise dans le but de protéger les glandes salivaires par de multiples équipes internationales. La xérostomie=effet secondaire redoutable Argument pour lofficialisation de la technique: HAS, tarification adaptée….etc.

4 Intérêt de létude La radiothérapie et le principal traitement non chirurgical des cancers épidermoïdes de VADS Taux élévé de contrôle tumoral à 5 ans: -85% pour les stade I et II % pour les stades III et IV Les effets secondaires à long terme en particulier la xérostomie dégrade la qualité de vie Les études préliminaires montrent quune diminution de la dose aux parotides à 24-26Gy permet de récupérer un flux salivaire fonctionnel

5 Méthodes Essai randomisé phase 3 avec 6 centres de recrutement britanniques Recrutement du 21 janvier 2003 au 7 décembre 2007 Carcinomes épidermoïdes de loro et hypopharynx Radiothérapie seule ou post-opératoire sans chimiothérapie concomittante, mais possibilité de chimiothérapie néo- adjuvante Statut des patients OMS 0 ou 1, tous stades mais M0 Pas de traitement par Amifostine ni Pilocarpine

6 Méthodes Randomisation 1:1 Traitement: - post-opératoire :60-65Gy lit tumoral 50GY prophylaxie ganglionnaire en 25 fractions pour la RC3D ( 25+5 fractions) et 60Gy tumoral et 54Gy ganglionnaire en 30 fractions pour la RCMI -radiothérapie seule:65Gy sur le lit tumoral Evaluation des réactions aigues par le NCI common toxicity criteria Evaluation des réactions tardives selon LENT SOMA et RTOG score Mesure périodique du flux salivaire Questionnaire de QoL HN35

7 94 pts 47 RC3D 6DC dans la 1 ère année 41 en vie à 12 mois 7 exclusions 34 évaluables 1 déviation du protocole 29 DSF à 12 mois 5 en poursuite évolutive ou récidive 29 DSF à 24 mois 5DC 47 RCMI 6DC dans la 1 ère année 41 en vie à 12 mois 2 exclusions 39 évaluables 2 déviations du protocole 37 DSF à 12 mois 2 récidives 29 DSF à 24 mois 7 en poursuite évolutive ou récidive 3DC

8 RC3DRCMI AGE MOYEN 57,3 59,5 NOMBRE DE FEMMES 12 (26%) 14 (30%) STATUT OMS 0 42(89%) 41 (87%) STATUT OMS 1 5 (11%) 6 (13%) SITE TUMORAL OROPHARYNX 40 (85%) HYPOPHARYNX 7 (15%)

9 RC3DRCMI T1 6 (13%) T2 27 (57%) 22 (47%) T3 11 (23%) 16 (34%) T4 3 (6%) N0 16 (34%) 23 (49%) N1 9 (19%) 15 (32%) N2a 7 (15%) 2 (4%) N2b 10 (21%) 6 (13%) N2c 1 (2%) 0 N2(non défini) 1 (2%) N3 3(6%) 0 STADE 1et 2 8 (17%) 15 (32%) STADE 3 et 4 39 (83%) 27 (57%)

10 RC3DRCMI CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE OUI 19 (40%) 20 (43%) NON 28 (60%) 27 (57%) TYPE DE RADIOTHERAPIE PRIMAIRE 32 (68%) 39 (83%) POST- OPERATOIRE 15 (32%) 8 (17%)

11 DOSE DE RADIOTHERAPIE RC3DRCMI MEDIANE : TUMEUR ET GANGLIONS ENVAHIS 65Gy MEDIANE : GANGLION PROPHYLACTIQUE 50Gy 54Gy MOYENNE PAROTIDE CONTROLATERALE 61Gy 25,4Gy MOYENNE HOMOLATERALE 61Gy 47,6Gy

12 Xérostomie aigue

13

14 Modification du flux salivaire

15 Modifications aigues du flux salivaire

16 Xérostomie tardive (RTOG)

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18 Xérostomie tardive (LENT SOMA)

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20 Evolution du flux salivaire

21 Autres réactions Les autres réactions ne présentent pas de différence significative sauf: lasthénie pendant le traitement significativement plus élevée dans le bras RCMI 74% contre 41%

22 SURVIE Survie globale à 2 ans : -76% pour la RC3D -78% pour la RCMI Survie sans récidive à 2 ans: -80% pour la RC3D -78% pour la RCMI Pas de récidive dans le volume parotidien protégé

23 Discussion (1) Elle peut être menée à la lumière dune étude rétrospective plus récente : Simultaneous integrated boost using IMRT compared with conventional radiotherapy in patients treated with concurrent carboplatine and 5FU for locally advanced oropharyngeal carcinoma Sébastien Clavel and all; centre hospitlier de luniversité de Montréal Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol82, N°, 2 pp , 2012

24 Discussion (2) Etude rétrospective entre janvier 2000 et décembre pts en RCMI (70Gy en 33fractions) 149 pts en RC3D (70Gy en 35 fractions) Suivi médian à 42 mois

25 Discussion (3). Toxicités aigues RC3D (149)RCMI (100) p MUCITE gr (77%)73 (75%) 0,33 EPIDERMITE gr (65%)44 (45(%) 0,02 NUTRITION ENTERALE 75 (50%)46 (46%) 0,50 HOSPITALISATION46 (31%)20 (20%) 0,08 DUREE MOYENNE12 JOURS11 JOURS 0,76 PERTE DE POIDS-9 %-10,1% O,22 DECES PENDANT ET 30 JOURS APRES LE TRAITEMENT 21

26 Discussion (4).Xérostomie tardive

27 Discussion (5).Survie à 3 ans RC3DRCMI P CONTRÔLE LOCO- REGIONAL 84,4% 95,1% 0,005 SURVIE SANS RECIDIVE 69,3% 85,3% 0,001 SURVIE GLOBALE 75,2% 92,1%<0,001

28 CONCLUSIONS Protection salivaire prouvée Xérostomie à long terme nettement améliorée Meilleurs résultats dans la pratique courante Ouverture vers une augmentation des doses (essai SIB, gortec ) Amélioration de le qualité de vie voire du pronostic Réflexion sur de nouvelles stratégies dassociation en particulier avec les molécules ciblées


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