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Zygomycoses et hématologie Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp., et al. Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille.

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1 Zygomycoses et hématologie Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp., et al. Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille

2 Généralités Champignons filamenteux Moisissures ubiquitaires Sol et matières végétales en décomposition Plusieurs espèces pathogènes chez lhomme –Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia …..

3 Facteurs de risque Diabète Insuffisance rénale chronique –Facteur favorisant: deferoxamine Transplantation dorgane Hémopathie maligne Greffe de moelle Effraction cutanée Ulcère peptique Dénutrition majeure

4 Formes cliniques Rhino-cérébrale –La plus fréquente (> 1/3 des cas rapportés) –Diabète : 80 à 90 % des cas –Infections sinusiennes / Traumatisme crânien –Toxicomanie IV Cutanée –Effraction cutanée même minime (40 à 80 %) –50% chez immunocompétent –Brûlés, Diabète Digestive –Ulcère, dénutrition Pulmonaire –Diabète (>1/3) –Hémopathies malignes (1/3, en augmentation) –Transplantation (10%) Disséminée

5 Diagnostic Imagerie + mycologie Chez limmunodéprimé: critères EORTC/MSG –Ascioglu et al, CID 02;34:7-14 –id aspergillose Zygomycose –Prouvée Terrain + imagerie + histo –Probable Terrain + imagerie + myco –Possible Terrain + (imagerie ou myco)

6 Pulmonaire Signes cliniques peu spécifiques –Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie Signes radiologiques peu différents de aspergillose –32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie –Radio (n=29) Infiltrat uni (52%), ou multi lobaire (21%) Excavation (45%) ou masse intracavitaire (14%) Epanchement pleural uni (21%) ou bilatéral (10%) –Scanner thoracique : Images en halo 26% de lésions pulmonaires non observées sur la Rx Mac Adams HP Am J Roentgenol 97;168:1541-8

7 Zygomycoses et Hématologie Rare dans les années 90 –Italie: 18 centres dhématologie sur 15 ans 59 cas: 1 cas/centre/5 ans »Pagano Haematologica 04; 89: –Texas 89 à 98: 24 cas dont 10 (0,25%) de 4000 greffes médullaire 1,9% de 624 autopsies –comparaison: aspergillose: 19,6% de »Kontoyiannis CID 00; 30: –Seattle 86 à 99: 29 cas prouvés ou probables

8 Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT Zygomycètes Fusarium sp Scedosporium sp Marr CID 02;34:909-17

9 Zygomycoses et 21ème siècle Ailleurs –Iowa: 4 cas –Seattle: 6 cas –Boston: 4 cas –Haifa: 2 cas 03. Oren CID 05;40: LAM/LNH –Tokyo: 1 cas Kobayashi Haematologica 04;89:ECR42 LAM –Hannovre: 1 cas Mattner SJID 04;36: Greffe poumon Ici –St Louis 2004 (Pavie SJID 04;36:767-9) AlloBMT – poumon/nasal – AmB/Chir - guéri –Nantes: 4 cas

10 Fréquence actuelle Marty NEJM : –Boston. –< juin 02: 370 greffes, 2 cas (0,5%) –Juin 02 à Sept alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j) 4 cas (3,2%) Imhof CID 00; 39: –Seattle –Sept 98 à sept 03 –6 cas / 139 (4,3%) alloBMT sous vorico au long cours

11 Fréquence actuelle Siwek CID 04; 39:584-7 –Iowa –Mai 03 à fev 04 –4 cas / 45 (8,9%) alloBMT –Aspergillose Avant mai 03: 12% Après mai 03: 6,6% Vigouroux CID 05; 40: e35-7 –Nantes –4 cas / 93 (4,3%) patients sous vorico. (LAM, LNH, alloBMT...) –Aucun cas avant utilisation de vorico

12 Diagnostic différentiel Kontoyiannis JID 05; 191: –Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à Aspergillose Patients à risque, mais sans infection fungique Multivariée –Zygomycose vs aspergillose Prophylaxie voriconazole: OR [ ]; P=.0001 Sinusite: OR [ ]; P=.001 –Zygomycose vs haut risque non encore infecté Prophylaxie voriconazole: OR 10.37, [ ]; P=.001), Diabète: OR 8.39 [ ]; P=.003 Malnutrition: OR 3.70 [ ]; P=.045

13 Traitement Chirurgie –Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante Corrections des Fdr –Réduction immunodépression –Equilibrage diabète Antifongique

14 Antifongiques Amphotéricine B: –AMB déoxicholate: Traitement de référence mg/kg/j –Formes lipidiques Abelcet (Herbrecht EJCMID 01;20:460-6) Ambisome –Durée au moins de 8 à 10 semaines Azolés: –Pas defficacité de fluconazole, kétoconazole, voriconazole –Itraconazole: activité variable selon les espèces –Intérêt du posaconazole Echinocandines: –Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces produits !

15 Pronostic Cérébrale: 100% Pulmonaire: 80% –Neutropénie: 92% –Transplantation médullaire: 77% –Traitement médico-chirurgical: 11-27% Rhino-cérébrale et digestive: 75% Cutanée: 15%

16 Conclusion Infection rare mais dont lincidence augmente –Immunodeprésion plus longue et profonde –Meilleure survie –Pression de selection des traitements azolés longs ? –Impact futur des echinocandines ? Traitement médico-chirurgical impératif Seul lamphotéricine B est active –Interet en probabiliste


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