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2004 Dakar Le financement des hôpitaux Décembre 2004 B é nin Burkina Cameroon Tchad RDC Guin é e Côte d Ivoire Madagasc ar Mali Mauritanie Niger Rwanda.

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1 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Décembre 2004 B é nin Burkina Cameroon Tchad RDC Guin é e Côte d Ivoire Madagasc ar Mali Mauritanie Niger Rwanda S é n é gal Togo Avantages et limites des différentes formes de tarification Session introductive Alain Letourmy (Cermes-CNRS)

2 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification, paiement et financement des hôpitaux Tarification : définit les principes et les pratiques de rémunération des services rendus par lhôpital Paiement : caractérise les modalités concrètes dallocation et de fourniture des ressources (y compris la nature des payeurs, le moment du paiement) compte tenu de la tarification Financement : définit la part des diverses sources de financement, les systèmes de tarification et de paiement, les relations entre payeurs et prestataires (place des contrats par exemple)

3 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Contexte de la tarification Variabilité des coûts et des environnements des établissements Hôpitaux publics et assimilés : tarification fixée ou contrôlée par les instances de régulation Objectifs assignés à la tarification variant selon les pays: maîtrise des dépenses socialisées, gestion des files dattente, efficacité, équité.

4 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Formes pures de tarification Tarification inspirée par le fonctionnement du marché : rémunération des services adaptée à la volonté (ou capacité) à payer des usagers Question : quelle couverture des coûts de production ? Conséquence : rente ou besoin dune autre source de financement correspondant à un autre principe de tarification

5 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Formes pures de tarification(2) Rémunération fondée sur la valeur des ressources nécessaires à la production de services (coût de production) Interdiction ou limitation de la rente des producteurs et recherche dun mécanisme defficience allocative et technique Contrainte pour le régulateur : 2 incertitudes sur le coût de production (aléa moral inhérent au comportement du prestataire, sélection adverse liée à la clientèle et à lenvironnement de lhôpital)

6 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Formes pures de tarification(3) Deux types de tarification fondée sur les coûts de production : - rétrospective visant à fixer la tarification en fonction du coût effectif de production de chaque établissement - prospective imposant une référence externe au processus de production de chaque établissement (tarification à prix fixes)

7 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Formes pratiques de tarification Budget couvrant les coûts Prix de journée Tarification à lacte Tarification à la pathologie (à lépisode, au séjour pondéré) Capitation Tarification à la performance Tarifications mixtes et hybrides

8 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Budget couvrant les coûts Budget construit en différenciant les inputs (personnels, matériel, consommables, amortissement) Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, couverture des coûts Inconvénients : pas dincitation à leffort, maintien des inégalités de situation, orientation inflationniste Poids de la négociation : risques de rationnement, importance des facteurs relationnels

9 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification à la journée Prix de journée : coûts estimés/nombre de journées prévues Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, forte probabilité de couverture des coûts Inconvénients : pas dincitation à leffort, encouragement à plus dactivité, maintien des inégalités

10 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification à lacte Nomenclature détaillée associée à un système de prix fixes Quelle nomenclature ? Tarification rétrospective ou prospective ? Forfaits avec partage de risque Avantages : garantie de couverture des coûts et souplesse de gestion Inconvénients : inflation globale ou sélective de lactivité, difficulté de contrôle due à lautorisation dadaptation des protocoles Pression pour linnovation en cas de rigidité des prix fixes

11 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification à la pathologie Définition de groupes de pathologies, dépisodes dont on fixe le coût de prise en charge Avantages : incitation à leffort pour sadapter à la norme, possibilité de comparaison (mise en concurrence, benchmarking) Inconvénient : nécessite un système dinformation lourd à mettre en place et coûteux à actualiser, induit discrimination et sélection

12 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification à la capitation Principe : rémunération fixe par catégorie dusager potentiel (selon lâge, le sexe) Avantages : favorise la prévention, la rationalisation des prises en charge Meilleur partage du risque, incitation à leffort Inconvénient : encouragement à la sélection (référence), prise en charge minimale

13 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Tarification à la performance Services rémunérés en fonction de la façon dont ils ont été réalisés, des résultats quils ont permis dobtenir sur des populations particulières Cest le plus souvent une modulation des prix de base récompensant leffort et la capacité dadaptation Lapplication à lhôpital peut concerner certaines activités ou modes dorganisation (prévention, gestion)

14 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Formes de tarification hybrides et mixtes Les deux types dincertitude pesant sur les coûts appellent des approches différentes Le risque moral justifie les incitations La sélection adverse appelle le remboursement de coûts pour ne pas pénaliser les prestataires En pratique, les formes hybrides de tarification sont très répandues

15 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Hybridation des principes tarifaires : cas de lhôpital en Afrique de lOuest Hybridation : recouvrement des coûts sur la base dune tarification sociale, tarification rétrospective fondée sur un budget couvrant les coûts Problème du rationnement du budget rétrospectif Quelle meilleure hybridation ? Comment introduire de lincitation sur la partie budgétaire ?

16 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Conclusion La tarification apporte des éléments damélioration, mais ne fournit pas des recettes miracles Se méfier des coûts de transaction Donner des incitations implique dêtre capable de mesurer leurs effets Une tarification produit des résultats selon la qualité densemble de lorganisation


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