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1 Quelques systèmes de classification de patients F. KOHLER.

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1 1 Quelques systèmes de classification de patients F. KOHLER

2 2 Généralités : Alternative aux DRG Quel poids accorder à la sévérité des pathologies Meilleure appropriation clinique

3 3 Quels incitatifs Un système à visée tarifaire doit permettre d'allouer les ressources de manière équitable en tenant compte des BESOINS REELS des patients Un système juste ne doit pas aboutir à éviter les patients qui lui coûterait de l'argent => Prise en compte qualitative et quantitative de l'interférence gravité/coût

4 4 Bonnes utilisations des ressources Comment distinguer l'hôpital qui utilise ses ressources à bon escient de celui qui les utilise mal ? –Économies indues –Gaspillage => Problème des bonnes pratiques et des facteurs les favorisant

5 5 Intensité des soins Désigne la quantité variable de soins médicalement pertinents ou appropriés délivrés à des patients atteints d'une même pathologie à un même degré de gravité => Définition a priori de process de qualité qui délimiteraient le > du >

6 6 Diagnosis Related Groups (DRG) Commande de l'état du Connecticut Construire un système de classification des séjours Objectifs : –Audit d'utilisation des ressources –Planification budgétaire –Études de coûts

7 7 DRG Constituer des groupes les plus distincts possibles en terme de contenu médical et en terme de durée de séjour Chaque groupe étant lui même le moins variant possible pour ces deux paramètres

8 8 DRG Données disponibles (1974) : –Uniform discharge data set UHDDS Automatic Interaction Detection Contraintes –Uniquement sur les hospitalisation de plus de 24H –Quelques centaines de groupes –Au moins 100 séjours par groupe –Arrêt quand l'introduction de la variable suivante ne permet pas d'améliorer suffisamment la part de variance expliquée

9 9 DRG 5.O Variables explicatives –Age (3 classes) –Pathologie principale –Certaines complications de celle ci ou autres pathologies rencontrées lors du séjour –Actes opératoires effectués pendant le séjour –Mode de sortie

10 10 DRG 5.0 Hypothèse fondamentale –Pour chaque séjour hospitalier une pathologie dite principale doit être isolée et joue un rôle proéminent dans le classement du séjour –Conséquence pratique : manipulation de l'ordre des diagnostics pour modifier l'affectation en classes : DRG Creep

11 11 DRG 5.0 Classement –475 DRG –Algorithme automatique : logiciel groupeur –Intervention des cliniciens : ‡ Définition des 23 CMD ‡ Affectation de chaque code de l'ICD9CM à une CMD et une seule ‡ Hiérarchie des actes opératoires au sein de chaque CMD ‡ Complications ou comorbidité a priori

12 DRG 5.0 Mulidimensionnelle Homme Malade Age, sexe Prise en charge : Code V, Actes Procesus morbide DP, DS Résultat Décès Mode de sortie DRG

13 DRG 5.0 Algorithme général Niveau I II III IV DP CMD Chir. Chir.Maj. Chir.Aut. Med. T1 Med. T2 Autre Actes Class. Hiérarchie des actes DS, Age DRG

14 14 DRG 5.0 Conclusions –Utilisation extensive –Robustesse aux erreurs de codage –Flexibilité –Base du système de paiement prospectif alors que conçu pour le contrôle de gestion –Application tarifaire a occulté leur utilisation en gestion interne –Classification évolutive

15 15 Disease Staging (DS) 1984 (Gonnella) Influencé par l'oncologie Mesurer de façon très détaillée la sévérité de pathologies définies avec grande précision

16 16 DS Processus pathologique défini comme la rupture de l'homéostasie définition de stades cliniques de l'évolution Sévérité Probabilité de décès ou d'incapacité en cas d'évolution spontanée sans traitement 3 axes pour une pathologie Localisation (par système d'organe) Manifestations Étiologie Chaque entité est divisée en 4 stades Notions

17 17 DS Stade 1 Absence de complications ou problème de gravité mineure Stade 2 Problème limité à un système d'organe avec risque de complication Stade 3 Atteintes multiorganiques ou systémiques Pronostic réservé Stade 4 : Décès Stades

18 18 DS Génériques communs aux pathologies Définition clinique et ou paraclinique Ne repose pas sur les ressources utilisées et a fortiori sur la réponse au traitement s'appuie sur un modèle conceptuel établi a priori par des experts Stades

19 DS Exemple Stade Description Codes ICD9 CM 1.0Cholécystite chronique , , Cholécystite chronique avec lithiase du cholé. 2.2 Cholécystite aigüe Cholécystite aigüe avec lithiase du cholé. 2.4 Gangrène vésiculaire Mort

20 20 DS A partir des données codées : DS manuel = 20 minutes DS informatisé Un même séjour patient peut être stagé pour plusieurs pathologies et n'aboutit pas nécessairement dans une seule classe Pour la tarification : utilisation d'un coefficient pour chaque stade et combinaison par un algorithme connu uniquement de ses concepteurs et non validé En pratique

21 21 ICD-9-CM Ambulatory Visit Group. Une classification pour les soins ambulatoires

22 22 Principes : Définir les "produits" du système de soins ambulatoires Deux axes : –- Similitude Médicale –- Iso-ressource

23 23 Utilisations : Unité fondamentale d'analyse Management Case mix et comparaisons Paiement prospectif

24 24 Objectifs : Évaluer les ressources consommées et le temps passé. Développer des groupes différents pour la chirurgie ambulatoire Possibilité de liens avec les DRG

25 25 Contraintes : Petit nombre de variables faciles à recueillir. Limiter la description au patient, à la demande de soins et aux actes Nombres restreints de groupes cliniquement interprétables –- Diagnostic principal –- Catégorie majeure de diagnostic

26 26 Unité d'analyse : Basé sur la visite ou la consultation. Unité = 1 Consultation Possibilité de lien pour constituer des épisodes de soins

27 27 Champs couvert : Tous les praticiens : spécialistes ou généralistes Exceptés les anatomopathologistes, les radiologues et les anesthésistes

28 28 Variables utilisées : Facteurs de risque : –Age - Sexe Diagnostic Principal (ICD9CM) –Diagnostic qui explique le mieux la consultation. Diagnostics associés (14 possibles) Actes (CPT possibles) Nouveau patient –Patient non traité depuis 5 ans par le même médecin ou la même spécialité. Nouvelle grossesse = nouveau patient. Nouveau traumatisme = nouveau patient. Issue de la consultation (Hospitalisation - autre) Raison de la consultation –Douleur thoracique, Première consultation de chimiothérapie, traitement (injection), Prévention surveillance

29 29 Construction des AVG Détermination de la MADC –18 MADC basées sur une atteinte d'organe (22 MDC) –1 MADC « preventive, administrative and other therapeutic encounter »

30 Construction des AVG Au sein des MADC "Atteintes d'organe" Type Proc. 1 Acte classant Type Proc. n Diag Ass. Nouveau Pat. Diag Ass. Non Oui Non Oui

31 Construction des AVG Au sein de la MADC "Non Atteinte d'organe" Prévention Traitement Problème médico-légal Problème administratif Autre motif


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