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1 LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Dr Mehdi BENNACEUR CHU Rangueil-Larrey.

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1 1 LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Dr Mehdi BENNACEUR CHU Rangueil-Larrey

2 2 RAPPEL CLINIQUE Arthrose: Maladie du cartilage (Dégénérescence) Arthrite: Atteinte inflammatoire de la synoviale

3 3 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Pincement articulaire: Pincement global de linterligne, rapidement évolutif

4 4 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Érosions marginales/centrales

5 5 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Pas de condensation Pas de géodes sous-chondrales Pas dostéophytes

6 6 CLASSIFICATION Polyarthrite Rhumatoide (PR) Les Spondylarthropathies: La Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme Psoriasique Spondylarthropathies réactionnelles SAPHO

7 7 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Atteinte des articulations synoviales périphériques Peu datteinte axiale (sauf Rachis Cervical) Pannus synovial (Tissu de granulation conjonctivo-cellulaire ) qui érode los en regard (érosions marginales)

8 8 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Syndrome inflammatoire biologique Facteur Rhumatoïde

9 9 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Distribution - Squelette appendiculaire: Atteinte bilatérale et symétrique Mains (MCP et IPP), poignets Pieds (5è MTT) et grosses articulations - Rachis cervical (C1-C2) - Gaines tendineuses, bourses synoviales

10 10 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Bilan radiographique devant une suspicion de Polyarthrite Rhumatoïde - Mains (face) - Poignets (face) - Pieds (face, profil, ¾)

11 11 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Articulations synoviales (Arthrite) - Épaississement des parties molles juxta- articulaire (Nodules Rhumatoïdes)

12 12 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

13 13 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Articulations synoviales (Arthrite) - Déminéralisation en bande - Érosions marginales puis centrales

14 14 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

15 15 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

16 16 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

17 17 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

18 18 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Articulations synoviales (Arthrite) - Pincement diffus

19 19 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Articulations synoviales (Arthrite) - Subluxation/luxation - Ankylose (Destruction articulaire complète) Carpite fusionnante

20 20 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

21 21 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

22 22 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Rachis cervical - Diastasis C1-C2

23 23 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

24 24 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

25 25 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Rachis cervical - Atteinte disco-vertébrale cervicale multi-étagée - Érosions et pincement zygapophysaires

26 26 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

27 27 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Autres signes - Kystes synoviaux - Ténosynovites, ruptures tendineuses - Bursites

28 28 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

29 29 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

30 30 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Signes négatifs - IPD rarement atteintes - Enthèses peu atteintes - Pas de prolifération osseuse

31 31 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Spondylarthropathie séronégative (atteinte des articulations cartilagineuses et des enthèses) Facteur rhumatoïde absent Terrain: Homme jeune Initialement squelette axial, rarement périphérique

32 32 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Évolution ascendante Arthrites périphériques peu fréquentes Syndrome inflammatoire HLA B27 dans 90 %

33 33 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Distribution - Rachis thoraco-lombaire, puis cervical (tardivement) - Articulations cartilagineuses (Sacro-iliaques, manubrio-sternales, symphyse pubienne) et enthèses - Articulations synoviales périphériques, atteinte proximales, symétrique ou non tardives

34 34 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Bilan radiographique devant une suspicion de SPA: - Rachis lombaire, charnière thoraco-lombaire - Bassin - Sacro-iliaques - Pieds (profil)

35 35 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Rachis - Initialement, érosion des coins vertébraux (« mise au carré » des vertèbres ou « spondylite de Romanus ») - Et/ou ostéocondensation des coins vertébraux

36 36 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

37 37 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

38 38 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Rachis - Puis Syndesmophytes: fine ossification verticale et périphérique du disque, puis du Ligament longitudinal antérieur - Aspect en colonne bambou de face - Ossification inter-épineuse

39 39 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

40 40 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

41 41 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

42 42 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

43 43 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Rachis - Érosions puis ankylose fréquente des articulations apophysaires postérieures

44 44 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

45 45 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Sacro-iliite bilatérale et symétrique: - Initialement, perte de la netteté de los sous- chondral, érosions sous-chondrales - Puis pseudo-élargissement de linterligne par destruction de los sous-chondral - Ostéo-condensation sous chondrale associée

46 46 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

47 47 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Sacro-iliite bilatérale et symétrique: - Evolution fréquente vers lankylose

48 48 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Symphyse pubienne: - Erosions et ostéo-condensation des berges

49 49 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Articulations synoviales (Arthrites) - Pincement diffus mais modéré de linterligne dévolution lente - Erosions marginales parfois - Proliférations osseuse - Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire

50 50 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Enthésites: Erosions bien limitées Bursites

51 51 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

52 52 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Calcifications discales Erosions des plateaux vertébraux et pincement discal (Aspect de pseudo- spondylodiscite)

53 53 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Complications - Sténose canalaire - Fracture rachidienne (favorisée par lankylose) - Subluxation C1-C2 (Rare et tardive)

54 54 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Apport du scanner: - Confirmation de latteinte sacro-iliaque, costo- vertébrale ou manubrio-sternale

55 55 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Apport de LIRM: - Éliminer une spondylodiscite infectieuse - Exploration dune sacro-iliite débutante - Exploration dun syndrome de la queue de cheval ( ectasie diverticulaire du sac dural ) ou dune fracture

56 56 RHUMATISME PSORIASIQUE Spondylarthropathie séronégative Prolifération osseuse réactionnelle Atteinte dermatologique inconstante Terrain: Homme jeune Début: rachialgie basse ou arthralgie périphérique Polyarthralgie asymétrique

57 57 RHUMATISME PSORIASIQUE Biologie - Syndrome inflammatoire - Ag HLA B27 présent dans 50 %

58 58 RHUMATISME PSORIASIQUE Distribution - Articulations cartilagineuses (sacro-iliaques, symphyse pubienne, articulation manubrio- sternales) et enthèses - Rachis - Articulations périphériques (atteinte asymétrique/unilatérale; atteinte distale ou atteinte digitale en rayon) - Gaines tendineuses

59 59 RHUMATISME PSORIASIQUE Bilan radiographique à réaliser devant une suspicion de rhumatisme psoriasique - Mains - Rachis cervical - Charnière thoraco-lombaire - Bassin - Sacro-iliaques - Pieds

60 60 RHUMATISME PSORIASIQUE Rachis: - Parasyndesmophyte (Ossification paradiscale épaisse, unilatérale ou asymétrique) - Erosions et ankylose des articulations zygapophysaires postérieures à létage cervical

61 61 RHUMATISME PSORIASIQUE

62 62 RHUMATISME PSORIASIQUE Sacro-iliaques - Sacro-iliite uni ou bilatérale, symétrique ou non Symphyse pubienne - Erosions et ostéo-condensations

63 63 RHUMATISME PSORIASIQUE Articulations synoviales: arthrite - Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire - Érosions marginales puis centrales - Pincement diffus modéré de linterligne ou pseudo-élargissement par destruction de los sous chondral (Pencil and Cup) - Proliférations osseuses très évocatrices - Ankylose (Main, pied)

64 64 RHUMATISME PSORIASIQUE

65 65 RHUMATISME PSORIASIQUE

66 66 RHUMATISME PSORIASIQUE

67 67 RHUMATISME PSORIASIQUE Enthésites: - Erosions bien limitées, proliférations osseuses régulières ou non (Calcanéum, trochiters…)

68 68 RHUMATISME PSORIASIQUE Autres signes - Ostéolyse des houppes phalangiennes - Phalanges distales ivoires

69 69 RHUMATISME PSORIASIQUE Apport imagerie complémentaire - TDM: confirmation dune atteinte sacro-iliaque - IRM: suspicion de compression médullaire

70 70 SAPHO Synovite Acné Pustulose palmo-plantaire Hyperostose Ostéite Spondylarthropathie séronégative Possible origine infectieuse (propionibacterium acnes)

71 71 SAPHO Distribution - Articulations cartilagineuses et enthèses (paroi thoracique antérieure, sacro-iliaques, symphyse pubienne) - Rachis thoraco-lombaire - Os longs (Fémur, tibia) - Articulations synoviales

72 72 SAPHO Bilan radiographique - Guidé par la clinique - Guidé par la scintigraphie (car lésions asymptomatiques)

73 73 SAPHO Région sterno-costo-claviculaire - Atteinte osseuse: Condensation, hyperostose, hypertrophie - Atteinte articulaire: Arthrites érosives ou ankylosante - Tissus mous en regard: possible tuméfaction non abcédée

74 74 SAPHO

75 75 SAPHO Rachis: association variable de 3 types de lésions - Spondylite: ostéocondensation des coins antérieurs ou de toute la vetèbre - Constructions osseuses para-rachidiennes: hyperostose vertébrale ou parasyndesmophytes - Spondylodiscite aseptique: pincement discal, érosions et condensation des plateaux vertébraux adjacents

76 76 SAPHO

77 77 SAPHO

78 78 SAPHO

79 79 SAPHO Bassin - Sacro-iliite avec condensation marquée et étendue de la berge iliaque - Symphyse pubienne: érosions et ostéocondensation

80 80 SAPHO

81 81 SAPHO

82 82 SAPHO

83 83 SAPHO Os longs: - ostéo-condensation, hyperostose et appositions périostées

84 84 SAPHO Apport de limagerie complémentaire - TDM: précise latteinte thoracique antérieure sacro-iliaque - IRM: élimine une spondylodiscite infectieuse

85 85 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Arthrose Arthrites micro-cristallines - La goutte - La maladie des dépôts d hydroxy-apatite de calcium - La maladie à cristaux de pyrophosphate de calcium (CCA)

86 86 LA GOUTTE Expression articulaire d une hyperuricémie Le plus souvent idiopathique Arthrite aiguë goutteuse: cristaux durate de sodium dans la cavité articulaire Goutte tophacée chronique: dépôts tissulaires uratiques, tophi sous cutanés, arthropathie chronique

87 87 LA GOUTTE Distribution: - Première articulation métatarso-phalangienne - Médio-tarse, cheville, genou (main et coude moins fréquemment) - Tendon dAchille, muscles de la patte doie

88 88 LA GOUTTE

89 89 LA GOUTTE Accès aigu - Epanchement intra-articulaire - Œdème péri-articulaire

90 90 LA GOUTTE Goutte tophacée chronique - Tophi sous cutanés: Opacités denses, de taille variable, pouvant se calcifier

91 91 LA GOUTTE

92 92 LA GOUTTE

93 93 LA GOUTTE Goutte tophacée chronique - Érosions osseuse para-articulaire excentrées, bien limitées, parfois cerclées dun liseré de condensation, réalisant un aspect en hallebarde

94 94 LA GOUTTE

95 95 LA GOUTTE Goutte tophacée chronique - Spicules osseux cerclant le tophus adjacent aux érosions para-articulaires - Géodes intra-osseuses pseudo-kystiques susceptibles de souvrir dans l articulation, de souffler los, et parfois se calcifier - Proliférations osseuses juxta-articulaires et volumineux ostéophytes ( pied hérissé)

96 96 LA GOUTTE

97 97 LA GOUTTE

98 98 LA GOUTTE

99 99 LA GOUTTE Goutte tophacée chronique - Interligne articulaire longtemps préservé. - Tardivement: pincement uniforme, destruction articulaire, rarement ankylose

100 100 LA GOUTTE

101 101 LA GOUTTE

102 102 LA GOUTTE

103 103 LA GOUTTE

104 104 LA GOUTTE Signes négatifs - Raréfaction osseuse juxta-articulaire absente ou modérée

105 105 Goutte tophacée chronique Manifestations extra-articulaires - Lithiase rénale

106 106 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM Accumulation de micro-cristaux dhydroxy- apatite de calcium dans les tendons et tissus mous péri-articulaires Le plus souvent asymptomatique Possible péri-arthrite aiguë, arthrite ou rachialgie

107 107 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM Distribution - Une ou plusieurs régions atteintes (maladie des calcifications tendineuses multiples) - Épaule (coiffe des rotateurs, biceps, grand pectoral) région la plus souvent atteinte - Hanche, coude, main, rachis (partie centrale du disque)

108 108 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM Signes radiographiques - Amas calcique dense, amorphe, arrondi ou ovalaire, bien limité, intra-tendineux, intra- ligamentaire ou intra-discal - Possible évacuation dans une bourse, los adjacent ou disparition complète - Contours flous en phase de résorption avec épaississement des tissus mous adjacents

109 109 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

110 110 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

111 111 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

112 112 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM Autres signes - Os normal en regard ou siège de remaniements inflammatoires ou dégénératifs chroniques - En phase de résorption los peut mimer une pathologie infectieuse ou tumorale

113 113 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

114 114 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

115 115 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM Atteinte articulaire - Calcifications synoviales ou capsulaires, amorphes ou nuageuses - Arthropathie rapidement destructrice avec résorption osseuse des berges articulaires, sclérose sous chondrale et débris intra- articulaires - Ostéophytose rare

116 116 MALADIE A HYDROXY- APATITE DE CALCIUM

117 117 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Regroupe deux entités: - Chondrocalcinose articulaire ( Incrustation calcique du cartilage hyalin et / ou des fibrocartilages) - Arthropathie à microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) témoignant de la dégradation articulaire

118 118 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM CCA: découverte fortuite ou révélée par une arthrite aiguë Arthropathie chronique douloureuse et enraidissante (peut être la conséquence de la CCA)

119 119 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Distribution - Multifocale, bilatérale et habituellement symétrique - Genou, main, poignet, hanche et symphyse pubienne

120 120 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Calcifications articulaires et para- articulaires - Cartilage hyalin: fin liseré calcique linéaire ou piqueté granuleux - Fibro-cartilage: calcifications épaisses, granuleuses ou stratifiées (ménisques, lgt triangulaire du carpe…)

121 121 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

122 122 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

123 123 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Calcifications articulaires et para- articulaires - Membrane synoviale, bourse, capsule articulaire - Tendons: linéaires et stratifiés (tendon d Achille, gastrocnémiens)

124 124 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

125 125 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

126 126 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

127 127 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Arthropathie chronique de type arthrosique: - Pincement focal (Parfois diffus), ostéocondensation et géodes sous-chondrales - MAIS articulation non portante ( épaule, coude, poignet) - Siège inhabituel: scapho-trapézienne, radio- carpienne, 2 et 3ème MTP

128 128 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

129 129 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM

130 130 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Arthropathie chronique de type arthrosique - Intensité sévère, parfois rapidement évolutive - Ostéophytose absente ou modérée - Parfois associée aux calcifications articulaires ou para-articulaires ( ligamentaires…)

131 131 MALADIE A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Apport imagerie complémentaire: - Peu utile, ponction intra-articulaire si doute diagnostique

132 132 Merci pour votre attention


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