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DU IST 2006 S Matheron Transmission du VIH de la Mère à lEnfant Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard.

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1 DU IST 2006 S Matheron Transmission du VIH de la Mère à lEnfant Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard

2 DU IST 2006 S Matheron Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement 1600 enfants infectés par jour

3 DU IST 2006 S Matheron Environ nouvelles infection VIH par jour en chez des enfants de < 15 ans chez des personnes âgées de 15 à 49 ans, parmi lesquelles – 50% femmes – 50% âgés de 15 à 24 ans

4 DU IST 2006 S Matheron Children living with HIV New HIV infections in 2004 Deaths due to AIDS in 2004 End-2004 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years) 2.2 million [2.0 – 2.6 million] [ – ] [ – ]

5 DU IST 2006 S Matheron Transmission mère-enfant Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles –in utero, par passage trans-placentaire –pendant l accouchement (voie basse) exposition au sang et aux sécrétions vaginales ingestion de sécrétions) –par le lait

6 DU IST 2006 S Matheron Mécanismes de transmission materno-foetale Transplacentaire : - microtransfusions - hémorragie - chorioamniotite Transplacentaire : - microtransfusions - hémorragie - chorioamniotite Voie ascendante : - infections cervicovaginales - rupture prématurée des mb - accouchement (J1>J2 X3) Voie ascendante : - infections cervicovaginales - rupture prématurée des mb - accouchement (J1>J2 X3)

7 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère Enfant Moments de la transmission mère-enfant * (Rouzioux C, Costagliola D et al) allaitement : 5 à 15% des infections périnatales

8 DU IST 2006 S Matheron Estimation du moment de la transmission <14SA 14-36SA 36SA au travail Travail 75 non infectés 25 infectés Daprès Kourtis AP, JAMA,Feb14,2001;285-6

9 DU IST 2006 S Matheron Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH En l absence de traitement études de cohorte TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657)21 % (IC95%) (16-26) Gambie (n=201) 21% (IC95%) ( ) Côte d Ivoire (n=86)24.7% (IC95%) ( )

10 DU IST 2006 S Matheron grossesse 15% 5% 10% allaitement Moments de la Transmission VIH From R. Tubiana

11 DU IST 2006 S Matheron Mother-to-Child HIV Transmission Rates No Intervention

12 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME –Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 –MaternelsCD4 statut clinique Charge virale –Médicamenteux : traitement antirétroviral –Facteurs obstétricaux dont le mode daccouchement –Allaitement

13 DU IST 2006 S Matheron Sous type viral VIH-1: ? HIV-2 moins transmissible que VIH-1 Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5 Effect independent of maternal CD4 at enrollment.

14 DU IST 2006 S Matheron Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH En l absence de traitement études de cohorte TME VIH-2TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657) 0 %21 % (IC95%) (0-11)(16-26) p<0,005 Gambie (n=201) 4% 21% (IC95%) ( )( ) Côte d Ivoire (n=86)1.2% 24.7% (IC95%) (0-3.5%)( )

15 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME –Virologiques : VIH-1/VIH-2 –MaternelsCD4 statut clinique Charge virale –Médicamenteux : traitement antirétroviral –Facteurs obstétricaux dont le mode daccouchement –Allaitement

16 DU IST 2006 S Matheron Taux de transmission selon le taux de CD4

17 DU IST 2006 S Matheron Taux de transmission selon la charge virale SEROGEST (sans traitement)

18 DU IST 2006 S Matheron 1% 6% 11% 21% 32% % Transmission < > Charge virale maternelle à laccouchement Importance de la CV plasmatique à laccouchement Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) WITS study,

19 DU IST 2006 S Matheron Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse >=25,000 CD4 /mm > <= , <400 PL-PL ( %)NVP-PL (%)NVP-NVP (%)Charge virale (cp/ml) Taux de transmission Lallemant et al,

20 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : VIH-1/VIH-2 MaternelsCD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux - mode daccouchement Allaitement

21 DU IST 2006 S Matheron

22 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME –Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 –MaternelsCD4 statut clinique Charge virale –Médicamenteux : traitement antirétroviral –Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement –Allaitement

23 DU IST 2006 S Matheron Infections cervico-vaginales Augmentent le risque de TME –Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la présence d une infection cervicovaginale –candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH –charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant –risque de TME corrélé à la présence d ulcérations cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique

24 DU IST 2006 S Matheron Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15: hours % Transmission

25 DU IST 2006 S Matheron Taux de transmission selon la durée d ouverture de l œuf EPF (n = 2404) (sans traitement)

26 DU IST 2006 S Matheron Prématurité Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF –cause ou conséquence de linfection du fœtus ?

27 DU IST 2006 S Matheron Chorioamniotite Chorioamniotite chronique à membranes intactes –peut être la conséquence dune vaginose bactérienne –peut être responsable dun accouchement prématuré Chorioamniotite aigüe –conséquence dune rupture prolongée de la poche des eaux soit pendant le travail soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes

28 DU IST 2006 S Matheron Autres facteurs obstétricaux Cerclage du col Amniocentèse ( Serogest) Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest) ……

29 DU IST 2006 S Matheron Mode d accouchement Meta-analyse de 15 études prospectives (N Engl J Med) –8533 couples mère-enfant –2332 traités par ARV (28%) –césarienne associée à diminution significative du risque de TMF odds ratio: 0.43 (IC95%: ) –césarienne + ARV diminue le risque de 87%

30 DU IST 2006 S Matheron Transmission materno-foetale Cohorte française pas dAZTAZT n %p%p infection vaginale , NS age gestationnel ,046 -8NS rupture des mbanes ,045 -9NS fièvre , NS liq amniotique sangl , ,50,03 mode accouchement - vaginal17,56,6 - césar. urgence16,611,4 - césar.programmée17,50,80,80,002

31 DU IST 2006 S Matheron European Randomized Mode of Delivery Trial: Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal Delivery 11% 2% 10% 9% 2% % Transmission Randomized Assignment As Actually Delivered Vaginal Urgent Cesarean Elective Cesarean European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353: N=3700 deliveries

32 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME –Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 –MaternelsCD4 statut clinique Charge virale –Médicamenteux : traitement antirétroviral –Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement –Allaitement

33 DU IST 2006 S Matheron HIV Transmission rates in breast-feeding and non breast-feeding mothers

34 DU IST 2006 S Matheron Nduati R,et al. JAMA 2000;283: Transmission Rate (%) Breast fed Compliance: 96% Mortality: 24.4% Formula fed Compliance: 70% Mortality: 20.0% Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding (n=204) (n=197) Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age 16% excess risk

35 DU IST 2006 S Matheron Allaitement bénéfice/ risquesallaitement artificiel sevrage Allaitement artificiel recommandé dans les pays du nord

36 DU IST 2006 S Matheron Transmission Mère - Enfant Facteurs influençant le risque de TME –Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 –MaternelsCD4 statut clinique Charge virale Statut nutritionnel, vitaminique –Médicamenteux : traitement antirétroviral –Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement –Allaitement

37 DU IST 2006 S Matheron Influence de la grossesse sur l'évolution de l'infection par le V.I.H Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique durée moyenne de latence clinique identique dans les 2 sexes Risque évolutif en cas d'infection symptomatique - sévérité du déficit immunitaire - ancienneté de l'infection - traitementsprophylaxie d'I.O traitement antirétroviral

38 DU IST 2006 S Matheron Progression de la maladie et grossesse

39 DU IST 2006 S Matheron Conséquences de linfection par le VIH sur la grossesse pas d'augmentation de - avortements spontanés - accouchements prématurés - hypotrophie foetale

40 DU IST 2006 S Matheron GROSSESSE / INFECTION V.I.H Traitement de la mère Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse Indications des traitements préventifs de pneumocystose et toxoplasmose: identiques Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques + prévention de la transmission materno-foetale Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: identiques

41 DU IST 2006 S Matheron Problèmes associés à l'infection par le V.I.H annonce du diagnostic information sur: le potentiel évolutif de l'infection l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements les modes de transmission, les modes de prévention le risque de transmission materno-foetale et la prévention la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse

42 DU IST 2006 S Matheron Problèmes associés à l'infection par le V.I.H Dépistage et, le cas échéant, prise en charge - du (des) partenaire(s) - des enfants

43 DU IST 2006 S Matheron Particularités : annonce Annonce du diagnostic –HIV = SIDA dans lesprit de beaucoup SIDA = mort SIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure Annonce du diagnostic à lentourage –Partenaire Information, Dépistage, Information sur les risques pour lenfant, lintérêt du traitement PTME –Famille –Enquête VESPA : Hommes et femmes originaires dAfrique de louest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret –Hommes : 24%; femmes : 12%

44 DU IST 2006 S Matheron Particularités : annonce Difficultés dannonce du diagnostic à lentourage –Secret, tabou, risques de discrimination, répudiation isolement difficultés de recours aux associations –Annonce différée après la grossesse Difficultés de conservation du secret saggravent au moment de lallaitement, après laccouchement –Solutions ? Aide à lannonce, accompagnement

45 DU IST 2006 S Matheron Suivi pendant la grossesse et le post-partum Prise en charge multidisciplinaire Surveillance obstétricale –grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre Recherche et prévention des facteurs de risque daccouhement prématuré Détection et traitement des IST Echographie morphologique fœtale

46 DU IST 2006 S Matheron Deuxième et troisième trimestre Suivi de la grossesse : –mensuel –surveillance : CV et CD4 1 fois par trimestre tolérance des antirétroviraux suivi obstétrical –diminuer le risque d accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes –éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME) –discuter de la césarienne

47 DU IST 2006 S Matheron Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH Prise en charge obstétricale Femme Prise en charge de l'infection V.I.H Prise en charge de l'enfant infectiologue Obstétricien Sage-femme pédiatre assistant social psychologue


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